REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN KESEHATAN
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
EVALUASI PROGRAM KELUARGA SEHAT 2016
KUESIONER DINAS KESEHATAN

RAHASIA

KELUARGA SEHAT

I. PENGENALAN TEMPAT
1

Provinsi

Kabupaten/Kota

3 a. Alamat

a. Jalan............................................................................................
b.Desa/kelurahan...........................

b. Nomor Telepon/Fax

c.Alamat email
4 a. Nama Responden
b. Nomor telepon
c.Nomor HP

-
-

d. Alamat email

II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

11. Nama Enumerator

..

--

Tgl. Pengumpulan data:

(tgl-bln-thn)

No. HP

....

Tanda tangan

..

III. SUMBER DAYA MANUSIA

1. Jumlah Pegawai di Dinas Kesehatan dan yang terlibat Program Keluarga Sehat menurutjenis tenaga

Jumlah
Pegawai

Dokter

(1)

(2)

Dokter
Gigi

Perawat

(3)

(4)

Bidan

(5)

Tenaga
Gizi

Kesehatan
Lingkungan

Penyuluh
kesehatan/
Promkes

Nakes
Lainnya

(7)

(8)

(9)

(10)

Total
Terlibat
KS

K
M

2. Jumlah pegawaidi Dinas Kesehatan dan yang terlibat Program Keluarga Sehat menurutstatus pegawai
Status Pegawai

Jumlah Pegawai Seluruhnya

(1)

(2)

a. CPNS/PNS
b. Honorer/ Kontrak
c.

Jumlah

PTT Pusat/ daerah

d. Sukarelawan
e. Penugasan Khusus

IV. DANA
1

Apakah ada alokasi khusus anggaran untuk kegiatan Keluarga

Sehat (berasal dari Pusat dan/atau daerah)?

Berapa jumlah anggaran Keluarga Sehat yang dialokasikan

tahun 2016?

Sumber Anggaran

1. Ya
2. TidakBlok.V
Rp

..

Alokasi (dalam rupiah)

Realisasi (dalam rupiah)

Jika tidak ada isikan 000000000

Jika tidak ada isikan 000000000

ke baris berikutnya
Rp.

a. APBD

b. Anggaran BOK

c.

Anggaran
Kapitasi JKN

d. Anggaran Dekon

..
Rp

Rp

Rp

..

..

..
2

Rp

Rp

Rp

Rp

..

..

..

..


e. Anggaran lainnya

f.

Anggaran total
(a+b+c+d+e)

Rp

Rp

..

..

Penggunaan anggaran Keluarga Sehat sudah dipisahkan

untuk setiap kegiatan (misal : pelatihan, pengumpulan data).

Besar anggaran per

kegiatan

Rp

Rp

..

..

1. Ya2. TidakBlok.V

Alokasi (dalam rupiah)

Realisasi (dalam rupiah)

Jika tidak ada isikan 000000000

Jika tidak ada isikan 000000000

ke barisberikutnya

a. Pelatihan

Rp

b. Pengumpulan
data

Rp

c.

Rp

Pengolahan dan
analisis data

d. Intervensi

e. Lain lain

Rp

Rp

..

..

..

..

..

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

..

..

..

..

..

V. TARGET PENDATAAN
1.

Jumlah Puskesmas di Kabupaten

2.

a. Jumlah Puskesmas (fokus tahun 2016)

b. Jumlah Puskesmas dilatih

c.

Jumlah Puskesmas yang ditargetkan melakukan pengumpulan data di tahun 2016

d. Jumlah Puskesmas yang sudah melakukan pengumpulan data > 50%

e. Jumlah Puskesmas yang sudah melakukan pengumpulan data < 50%
f.

3.

Jumlah Puskesmas yang belum melakukan pengumpulan data

Apakah ada Puskesmas selain fokus tahun 2016 yang melakukan pengumpulan data Keluarga Sehat?

1. Ya

2. Tidak Selesai

4.

Jika ada, berapa Puskesmas yang melakukan pengumpulan data?

5.

Sumber dana yang digunakan untuk melakukan pengumpulan data :

a. .
b. .
c. .

6.

Bagaimana laporan proses pengumpulan data tersebut?

1. Selesai seluruh wilayah kerja Puskesmas 3. Sudah <50%
2. Selesai >50%wilayah kerja Puskesmas