PEMBUATAN STATUS

PENYAKIT KULIT DAN

KELAMIN
Dr. Ariyati Yosi, SpKK

Cara Mengisi Status Penderita

Penyakit Kulit
I. IDENTIFIKASI :
o Status Penderita Penyakit Kulit
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Bangsa/Suku
Kawin/Tdk Kawin

:
:
:
:
:

Agama
Pekerjaan
Kegemaran
Alamat

:
:
:

II. ANAMNESIS :
o Diperoleh dari penderita sendiri (autoanamnesis) dan/atau
pengantarnya (alo-anamnesa)
o Keluhan utama : - keluhan yang menyebabkan penderita
datang berobat keluhan objektif (ruam) + keluhan subjektif
(rasa)+ lokalisasi ruam + lamanya timbul ruam
Contoh: bintil-bintil disertai rasa gatal di tangan kanan sudah 3 hari

o K
Keluhan
l h tambahan
t b h : Kadang
K d
kadang
k d
ada/
d / di
diperlukan
l k
keluhan tambahan.

o Riwayat Perjalanan Penyakit (RPP) :

o Uraian tentang
g lama p
penyakit,
y
bentuk mula-mula, lokalisasi ruam
berturut-turut, perkembangan/perjalanan penyakit, sudah diobati atau
belum, hubungannya dengan iklim, makanan, penyakit sistemik, obatobatan yang dimakan atau dipakai.
o Aturan-aturan
At
t
menyusun RPP :
o Garis-garis indeks pada RPP menunjukkan kronologisasi waktu.
o Tiap garis indeks: satu alinea, disusun singkat dan rinci waktu +
keluhan obyektif & subjektif + tindakan (manipulasi) + akibatnya
(perbaikan, pemburukan, status quo (menetap) secara objektif
maupun subjektif))
y :
o Misalnya
- Tiga bulan yang lalu timbul bintil-bintil kemerahan disertai rasa
gatal dikedua tungkai bawah oleh o.s diberi Kalpanax beberapa
hari, penyakitnya tidak sembuh malah timbul pembengkakan
- 3 hari yang lalu bengkak makin besar lalu diberi obat tradisional
tapi ruam malah menjadi basah

o Pada alinea berikutnya, apabila satu ruam (misalnya acne)

mengalami perluasan atau timbul di bagian lain tidak perlu
di l
diulang,
C k dengan
Cukup
d
menyebut
b t keadaan
k d
serupa timbul
ti b l pula
l
di
Misalnya : pada aline pertama telah dijabarkan rincian ruam dan
k l h dan
keluhan
d seterusnya
t
pada
d alinea
li
k d cukup
kedua
k ditulis
dit li :
keadaan serupa timbul pula di punggung dan dada , dst.
o Jarak waktu tidak boleh terlalu lama (< beberapa bulan
o Memakai bahasa yang sederhana, singkat, jelas, tepat, padat
y Penyakit
y
Keluarga
g : Mungkin
g
penyakit
p
y
keturunan atau
o Riwayat
keluarga sebagai sumber penularan.
o Riwayat Penyakit Terdahulu : Penyakit kulit yang mungkin
berulang
g atau p
penyakit
y
lain y
yang
g ada hubunga
g

III. PEMERIKSAAN :
o Status Generalisata :
Keadaan umum
:
- Kesadaran
:
- Gizi
:
- Suhu badan
:
Keadaan Spesifik
- Kepala
- Leher
- Thorax

:
:
:
:

- Nadi
- Tek.
Tek Darah
- Pernafasan

:
:
:

- Abdomen
- Genetalia
- Ekstremitas

:
:
:

o Status Dermatologikus :
o Lokalisasi:
L k li
i Ada
Ad beberapa
b b
cara untuk
t k
mendeskripsikan paling baik : gabungan sistem
regional
g
digilir
g secara berurutan menurut sistem
kranio-kauda Contoh : regio frontalis, regio
aksilaris, regio sternalis, regio umbilikalis, regio
inguinalis regio pubika,
inguinalis,
pubika dll
o Ruam :
o Primer : dideskripsikan/dijabarkan
p
j
menurut :
bentuk, jumlah, ukuran, susunan, letak,
gambaran,
o Sekunder: sama

IV. TES TES YANG DILAKUKAN

o Tes
T yang sesuaii dengan
d
j i ruam / penyakit
jenis
kit untuk
t k membantu
b t
menegakkan diagnosis Tes diaskopi, Tes Nikolsky, Tes
goresan lilin, Tes Gunawan, Tes tempel, Tes kalium yodida, Tes
asetil kolin,
kolin Tes dermografisme
V. PEMERIKSAAN LABORATORIK
o Rutin : urin, darah, feses
o Khusus : kerokan kulit jamur, skabies, lepra; Sekret uretra,
Tes serologik, Darah

VI. RINGKASAN
o Menyebutkan
y
hal- hal p
positif dan negatif
g
((secara ringkas)
g
)
yang menyokong untuk menegakkan diagnosis, diagnosis
banding anamnesis, pemeriksaan, pemeriksaan
dermatologikus, tes
tes- tes, laboratorik dst
o Contoh : Seorang laki-laki bangsa Indonesia, suka Jawa,
umur 25 tahun datang dengan keluhan adanya bintil- bintil
disertai rasa gatal pada sela paha sudah 2 minggu
minggu. Pada
pemeriksaan dermatologik didapatkan ruam papul-papul
eritematus, skuama, plak di pinggir aktif, bagian
tengahnya menyembuh
menyembuh, pada regio inguinal
inguinal. Pada
pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 10 % didapatkan
hifa. Tes goresan lilin (-), tes Gunawan (-)

VII. DIAGNOSIS BANDING

o Diperlukan
p
bila berdasarkan g
gambaran klinik meragukan
g
untuk
suatu diagnosis.
VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA
VIII
o dipilih menempati rangking I DD kesimpulan dari semua hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan. Jika penyebab penyakit
sudah diketahui (dari biopsi atau kultur) diagnosis pastipun telah
dapat ditegakkan
IX. PENATALAKSANAAN
IX
o Umum : anjuran / larangan
o Khusus : obat-obatan : sistemik, topikal, tindakan

X. PEMERIKSAAN ANJURAN
o Untuk mempertegas
p
g diagnosis
g
atau untuk menyingkirkan
y g
atay
y
memperkecil kemungkinan DD lain (biopsi, kultur).
XI. PROGNOSIS
XI
o Baik, sedang, buruk tergantung : jenis penyakit,
cepat/lambatnya penanggulangan, adekuat/ tidaknya
pengobatan dan kepatuhan penderita

Cara Mengisi Status Penderita IMS

I. IDENTITAS
II. ANAMNESIS :
II
o Keluhan utama kencing nanah sejak 2 hari yang lalu
o Keluhan tambahan Nyeri waktu BAK
III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :
o Masa inkubasi :
o Kontak seksual sebelum ada keluhan :
o dengan : hari/minggu/bulan y.l:

o Kontak seksual sesudah ada keluhan : dengan :

o Premedikasi/autoterapi :

IV. GAMBARAN KLINIK :

o o. u. e. /introitus vagina
g
: sekret warna,, sifat
o glanspenis/vulva(labia mayora & labia minora): ektropion, disuri,
pareunia , ulkus, vesikel, vegetasi, lain-lain
V. PEMERIKSAAN LABORATORIK :
o Diplokokus Gram negatif
:
o Yeast
Y
t:
o Trichomonas :
o Leukosit :
o VDRL / TPHA

VI. DIAGNOSIS BANDING :

VII. DIAGNOSIS :
VIII. PENGOBATAN :
IX. FOLLOW UP :