Kriteria 8.5.1

KRITERIA 8.5.
Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventiasi, gas dan sistem lain yang
dipersyaratkan di periksa secara rutin, dipelihara dan diperbaiki bila perlu.
1. SK dan SPO pemantauan llingkungan fisik puskesmas, jadwal pelaksanaan, buku
pelaksanaan.
2. SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
pemantauan dan tindak lanjut.
3. SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan, penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran.
4. SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan.
5. Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan.
PUSKESMAS
PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
Mengetahui
KRANGGAN
PUSKESMAS
Kepala UPTD Puskesmas Kranggan
SPO
No.Kode
Terbitan
No.Revisi
Tgl Mulai Berlaku
:
:
:
:
Halaman
Kabupaten Temanggung
drg. SARI SAVITRI . D

NIP. 19660106 199403 2 003
1. Tujuan
2. Kebijakan
Menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas.

Setiap pelaksanaan pemantauan fisik puskesmas mengikuti langkah-
3. Definisi
langkah SPO.
Pemantauan fisik puskesmas adalah pemantauan gedung puskesmas yang
meliputi dinding lantai, langit-langit pada setiap ruangan yang ada di
4. Prosedur
puskesmas.
1. Pemantauan fisik lingkungan puskesmas dilakukan setiap satu bulan
sekali.
2. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan ruangan yang telah
tersedia.
3. Petugas memulai pemantauan fisik puskesmas dimulai dari ruang
dapur puskesmas.
4. Petugas memantau keadaan lantai puskesmas apakah dalam kondisi
baik di setiap ruangan yang ada di puskesmas.
5. Petugas memantau keadaan dinding di puskesmas apakah dalam
kondisi baik di setiap ruangan di puskesmas.
6. Petugas memantau keadaan langit-langit di setiap ruangan apakah
dalam kondisi baik di setiap ruangan puskesmas.
7. Petugas memantau keadan atap apakah dalam keadaan baik di setiap
ruangan di puskesmas,
8. Petugas memantau keadaan tanah di halaman belakang puskesmas
apakah terjadi longsor di sekitar puskesmas.
9. Petugas memantau keadaan halaman puskesmas apakah dalam
kondisi baik dan tidak terjadi kereetakan di halaman puskesmas.
ceklis
Memantau lingkungan fisik
10.Mempersiapkan
Petugas mengisi
ceklis yang telah dipersiapkan.
pemantauan
puskesmas dari dapur
Diagram Alir
Memantau kondisi dinding di

setiap ruang.
Memantau kondisi lantai di

setiap ruang.
Memantau kondisi langitlangkit di setiap ruang.
Memantau kondisi atap di

setiap ruang.
Memantau keadaan tanah di

halaman depan puskesmas.
Memantau keadaan tanah di

halaman belakang puskesmas
Melaporkan hasil pemantauan

kepada kepala puskesmas
Mengisi ceklis yang telah

dipersiapkan.
Dokumentasi.
Referensi
Dokumen Terkait
Distribusi
Kesepakatan bersama, Housekeeping manual, Policy and Prosedure

Check list, jadwal kegiatan, laporan kegiatan
REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl Mulai Perubahan
Mengetahui
PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS
KRANGGAN
DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS
No.Kode
Terbitan
No.Revisi
Tgl Mulai Berlaku
:
:
:
:
Halaman

NIP. 19660106 199403 2 003
No
Kegiatan
Apakah petugas melakukan pemantauan fisik puskesmas
2
3
setiap bulan ?
Apakah ada bukti hasil pemantauan fisik ?
Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan fisik kepada
Ya
Tidak
Tidak
Berlaku
kepala puskesmas ?
Apakah hasil pemantauan fisik didokumentasikan ?
JUMLAH
COMPLIANCE RATE (CR)
Observer Tindakan
NIP..
Mengetahui
PUSKESMAS
KRANGGAN
SPO
No.Kode
Terbitan
No.Revisi
Tgl Mulai Berlaku
:
:
:
:
Halaman
NIP. 19660106 199403 2 003
1. Tujuan
Menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas dan
2. Kebijakan
melakukan perbaikan bila terjadi kerusakan pada instalasi listrik.

3. Definisi
langkah SPO.
Pemantauan instalasi listrik adalah pemantauan jaringan listrik di setiap
4. Prosedur
ruang sehingga aman dan tidak terjadi konsleting.

1. Pemantauan instalasi listrik puskesmas dilakukan setiap satu bulan
sekali.
2. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan instalasi listrik yang telah
tersedia.
3. Petugas memulai pemantauan listrik puskesmas dimulai dari ruang
dapur puskesmas.
4. Petugas memantau keadaan listrik puskesmas apakah dalam kondisi
baik di setiap ruangan yang ada di puskesmas.
5. Petugas memantau jaringan listrik apakah terjadi konsleting di setiap
ruangan.
6. Petugas memantau jaringan listrik apakah ada yang mati di setiap
ruangan.
7. Petugas memantau apakah ada jaringan (kabel) listrik yang tidak rapi
di setiap ruangan.
8. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan.
9. Petugas melaporkan hasil pemantauan instalasi listrik kepada kepala
puskesmas.
10. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan instalasi listrik
puskesmas.
Diagram Alir
Referensi
Dokumen Terkait
Distribusi
Mempersiapkan ceklis
pemantauan
Memantau lingkunganinstalasi
listrik mulai dari dapur
Memantau jaringan listrik yang

mati.
Memantau terjadnya korsleting

di setiap ruangan.
Memantau jaringan (kabel)

yang tidak rapi,

dipesiapkan.
Kesepakatan
bersama, Housekeeping manual,Melaporkan
Policy and hasil
Prosedure
Dokumentasi.
pemantauan
Check list, jadwal kegiatan, laporan kegiatan kepada kepala puskesmas.

No
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl Mulai Perubahan
PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK
PUSKESMAS
KRANGGAN
DAFTAR
TILIK
Mengetahui
PUSKESMAS
No.Kode
Terbitan
No.Revisi
Tgl Mulai Berlaku
:
:
:
:
Halaman

NIP. 19660106 199403 2 003
No
Kegiatan
Apakah petugas melakukan pemantauan inslatasi listrik
2
3
setiap bulan ?
Apakah ada bukti hasil pemantauan listrik ?
Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan instalasi
Ya
Tidak
Tidak
Berlaku
listrik kepada kepala puskesmas ?

Apakah hasil pemantauan instalasi listrik didokumentasikan?
JUMLAH
Observer Tindakan
NIP..
PEMANTAUAN INSTALASI AIR
PUSKESMAS
KRANGGAN
SPO
Mengetahui
PUSKESMAS
No.Kode
Terbitan
No.Revisi
Tgl Mulai Berlaku
:
:
:
:
Halaman

NIP. 19660106 199403 2 003
1. Tujuan
2. Kebijakan
melakukan perbaikan bila terjadi kerusakan pada instalasi air.

3. Definisi
langkah SPO.
Pemantauan instalasi listrik adalah pemantauan sambungan air di setiap
ruang yang ada sambungan airnya sehngga aman dan tidak terjadi
kebocoran.
4. Prosedur
1. Pemantauan instalasi air puskesmas dilakukan setiap satu bulan

sekali.
2. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan instalasi air yang telah
tersedia.
3. Petugas memulai pemantauan air puskesmas dimulai dari ruang dapur
puskesmas.
4. Petugas memantau keadaan air puskesmas apakah dalam kondisi baik
di setiap ruangan yang ada di puskesmas.
5. Petugas memantau sambungan air apakah terjadi kebocoran setiap
ruangan yang ada smabungan airnya.
6. Petugas memantau instalasi air apakah ada yang tidak mengalir di
setiap ruangan yang ada sambungan airnya.
7. Petugas memantau apakah ada sambungan air yang tersumbat di
setiap ruangan.
9. Petugas melaporkan hasil pemantauan instalasi air kepada kepala
puskesmas.
10. Petugas mendokumentaskan
hasil
pemantauan
instalasi
air
puskesmas.
Diagram Alir
Referensi
Dokumen Terkait
Distribusi
pemantauan
Memantau lingkunganinstalasi
air mulai dari dapur
Memantau jaringan air yang

mati.
Memantau terjadinya
kebocoran di setiap ruangan.
Memantau sambungan air yang

tidak mengalir yang tidak rapi

dipesiapkan.
Kesepakatan
bersama, Housekeeping manual,Melaporkan
Policy and hasil
Prosedure
Dokumentasi.
pemantauan
Check list, jadwal kegiatan, laporan kegiatan kepada kepala puskesmas.

No
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl Mulai Perubahan
Mengetahui
PEMANTAUAN INSTALASI AIR
PUSKESMAS
KRANGGAN
DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS
No.Kode
Terbitan
No.Revisi
Tgl Mulai Berlaku
:
:
:
:
Halaman

NIP. 19660106 199403 2 003
No
Kegiatan
Apakah petugas melakukan pemantauan inslatasi air setiap
2
3
bulan ?
Apakah ada bukti hasil pemantauan air ?
Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan instalasi air
Ya
Tidak
Tidak
Berlaku
kepada kepala puskesmas ?

Apakah hasil pemantauan instalasi air didokumentasikan?
JUMLAH
Observer Tindakan
NIP..
PEMANTAUAN VENTILASI
PUSKESMAS
KRANGGAN
SPO
Mengetahui
PUSKESMAS
No.Kode
Terbitan
No.Revisi
Tgl Mulai Berlaku
:
:
:
:
Halaman

NIP. 19660106 199403 2 003
1. Tujuan
2. Kebijakan
melakukan perbaikan bila terjadi kerusakan pada ventilasi ruangan.

Setiap pelaksanaan pemantauan ventilasi puskesmas mengikuti langkah-
3. Definisi
langkah SPO.
Pemantauan ventilasi adalah pemantauan ventilasi di setiap ruangan
4. Prosedur
sehingga memungkinkan terjadinya pergantian udara yang sehat

1. Pemantauan ventilasi puskesmas dilakukan setiap satu bulan sekali.
2. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan ventilasi yang telah
tersedia.
3. Petugas memulai pemantauan ventilasi puskesmas dimulai dari ruang
dapur puskesmas.
4. Petugas memantau keadaan ventilasi puskesmas apakah dalam
kondisi baik di setiap ruangan yang ada di puskesmas.
5. Petugas memantau ventilasi di setiap ruang apakah terdapat
kerusakan.
6. Petugas memantau kondisi kebersihan ventilasi di setiap ruangan.
7. Petugas memantau apakah ada ruangan yang kondisi ventilasina
kurang memenuhi syarat kesehatan.
9. Petugas melaporkan hasil pemantauan ventilasi ruangan kepada
kepala puskesmas.
10. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan ventilasi puskesmas.
pemantauan
Memantau lingkungan
ventilasi dimulai dari dapur.
Memantau ventilasi ruangan

yang rusak.
Memantau kebersihan ventilasi

di setiap ruang.
Memantau ventilasi di setiap

ruang apakah sudah memenuhi
syarat.

dipesiapkan.
Dokumentasi.

kepada kepala puskesmas.
Diagram Alir
Referensi
Dokumen Terkait
Distribusi


No
Yang dirubah
PUSKESMAS
KRANGGAN
Isi Perubahan
Tgl Mulai Perubahan
PEMANTAUAN VENTILASI PUSKESMAS

No.Kode
:
Terbitan
:
No.Revisi
:
DAFTAR Tgl Mulai Berlaku :
TILIK
Halaman
Mengetahui

NIP. 19660106 199403 2 003
No
Kegiatan
Apakah petugas melakukan pemantauan ventilasi setiap
2
3
bulan ?
Apakah ada bukti hasil pemantauan ventilasi?
Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan ventilasi
kepada kepala puskesmas ?

Apakah hasil pemantauan instalasi air didokumentasikan?
JUMLAH
Ya
Tidak
Tidak
Berlaku
Observer Tindakan
NIP..
PEMANTAUAN GAS OKSIGEN DI
PUSKESMAS
KRANGGAN
SPO
Mengetahui
PUSKESMAS
No.Kode
Terbitan
No.Revisi
Tgl Mulai Berlaku
:
:
:
:
Halaman

NIP. 19660106 199403 2 003
1. Tujuan
Menjamin ketersediaan oksigen di puskesmas rawat jalan puskesmas
2. Kebijakan
Kranggan.
Setiap pelaksanaan pemantauan ventilasi puskesmas mengikuti langkah-
3. Definisi
langkah SPO.
Pemantauan gas oksigen adalah pemantaan tabung gas oksigen yang
4. Prosedur
tersedia di Puskesmas rawat jalan Puskesmas Kranggan.

1. Pemantauan tabung gas oksigen puskesmas dilakukan setiap satu
bulan sekali.
2. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan tabung gas oksigen yang
telah tersedia.
3. Petugas memeriksa kondisi tabung gas apakah masih dalam kondisi
baik.
4. Petugas memeriksa tahun pembuatan gas oksigen apakah sudah
melebihi waktu 10 tahun.
5. Petugas memeriksa apakah tabung oksigen yang ada terisi penuh
dengan oksigen.
6. Petugas memriksa kebutuhan oksigen untuk pasien.
7. Petugas memeriksa apakah cadangan oksigen yang tersedia cukup
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
kepala puskesmas.
Diagram Alir
pemantauan
Memantau tabung gas di ruang

penyimpanan.
Memeriksa tabung gas apakah

dalam kondisi baik
Memeriksa tahun pembuatan

tabung gas oksigen apakah
sudah melebihi 10 tahun.
Memeriksa apakah tabung gas

terisi penuh
Memeriksa apakah cadangan

oksigen mencukupi.

dipesiapkan.
Referensi
Dokumen Terkait
Distribusi

Dokumentasi.


No
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl Mulai Perubahan
PEMANTAUAN GAS OKSIGEN DI
PUSKESMAS
KRANGGAN
DAFTAR
TILIK
Mengetahui
PUSKESMAS
No.Kode
Terbitan
No.Revisi
Tgl Mulai Berlaku
:
:
:
:
Halaman

NIP. 19660106 199403 2 003
No
Kegiatan
Apakah petugas melakukan pemantauan gas oksigen setiap
2
3
bulan ?
Apakah ada bukti hasil pemantauan gas oksigen?
Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan oksigen kepada
Ya
Tidak
Tidak
Berlaku
kepala puskesmas ?
Apakah hasil pemantaun gas oksigen didokumentasikan?
JUMLAH
Observer Tindakan
NIP..
PEMANTAUAN GAS LPG
PUSKESMAS
KRANGGAN
1. Tujuan
SPO
Mengetahui
PUSKESMAS
No.Kode
Terbitan
No.Revisi
Tgl Mulai Berlaku
:
:
:
:
Halaman

NIP. 19660106 199403 2 003
Menjamin keamanan pasien atau keluarga yang berkunjung ke puskesmas

agar tidak terjadi kebakaran yang disebabkan ledakan / kebocoran gas
2. Kebijakan
LPG.
Setiap pelaksanaan pemantauan gas LPG puskesmas mengikuti langkah-
3. Definisi
langkah SPO.
Pemantauan gas LPG adalah pemantauan tabung gas LPG yang berada di
4. Prosedur
dapur puskesmas sehingga aman digunakan.

1. Pemantauan tabung gas LPG puskesmas dilakukan setiap satu bulan
sekali.
2. Petugas masuk ke ruangan yang terdapat gas LPG (dapur).
3. Petugas memulai pemantauan gas LPG dimulai dengan mencium
apakah ada bau yang menyengat di dapur.
4. Petugas memastikan jarak minimal LPG dengan kompor 1 m.
5. Petugas memeriksa kondisi tabung gas dan selangnya apakah masih
dalam kondisi baik.
6. Petugas memeriksa tahun pembuatan gas LPG apakah sudah melebihi
waktu 20 bulan.
7. Petugas memeriksa karburator yang menghubungkan tabung gas dan
kompor apakah sambungannya dalam kondisi baik.
kepala puskesmas.
Diagram Alir
Referensi
Dokumen Terkait
Distribusi
pemantauan
Memantau gas LPG di dapur.
Memeriksa tabung gas dan

selang apakah dalam kondisi
baik
Memeriksa tahun pembuatan

gas LPG apakah sudah
melebihi 10 tahun.
Memeriksa karburator apakah

terjadi kebocoran.

dipesiapkan.

Dokumentasi.
Check
list, jadwal kegiatan, laporan kegiatan Melaporkan hasil pemantauan

No
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl Mulai Perubahan
PUSKESMAS
KRANGGAN
PEMANTAUAN GAS LPG PUSKESMAS

No.Kode
:
Terbitan
:
No.Revisi
:
DAFTAR Tgl Mulai Berlaku :
TILIK
Halaman
Mengetahui

NIP. 19660106 199403 2 003
No
Kegiatan
1
2
3
Apakah petugas melakukan pemantauan gas LPG setiap hari ?

Apakah ada bukti hasil pemantauan gas LPG?
Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan gas LPG kepada
Ya
Tidak
Tidak
Berlaku
kepala puskesmas ?
Apakah hasil pemantaun gas LPG didokumentasikan?
JUMLAH
Observer Tindakan
NIP..
JIKA TERJADI KEBAKARAN DI
PUSKESMAS
KRANGGAN
SPO
Mengetahui
PUSKESMAS
No.Kode
Terbitan
No.Revisi
Tgl Mulai Berlaku
:
:
:
:
Halaman

NIP. 19660106 199403 2 003
1. Tujuan
2. Kebijakan
jika terjadi kebakaran.

3. Definisi
langkah SPO.
Jika terjadi kebakaran adalah langkah-langkah yang dilakukan apabila
4. Prosedur
terjadi kebakaran.
1. Petugas tetap tenang dan tidak panik.
2. Petugas memberitahu terjadinya kebakaran
dengan
berteriak
kebakaran/membunyikan alarm/bunyian lain.

3. Petugas memberitahu pemadam kebakaran melalui telepon darurat
atau lewat HP, pager, dan sampaikan informasi berikut : identitas
pelapor, ukuran/besanya kebakaran, lokasi kejadian, adanya/jumlah
orang terluka, jika ada, tindakan yang telah dilakukan.
4. Petugas bila memungkinkan (jangan mengambil resiko) padamkan
api dengan menggunakan alat pemadam api ringan (APAR) yang
5.
6.
7.
8.
terdekat.
Petugas mematikan semua peralatan yang menggunakan listrik.
Petugas memindahkan keberadaan benda-benda yang mudah terbakar.
Petugas menyelamatkan pasien dan dokumen penting.
Petugas melakukan evakuasi jika api/kebakaran tidak dapat dikuasai
atau dipadamkan segera melalui pintu keluar (EXIT).

9. Petugas tidak boleh sekali-kali berhenti atau kembali untuk
mengambil barang-barang milik pribadi yang tertinggal.
10. Petugas menutup semua pintu kantor yang ditinggalkan (tapi jangan
Memberitahu tejadinya
Memberitahu pemadam
sekali-kali mengunci pintu tersebut) untuk mencegah meluaskan api
kebakaran.
kebakaran.
dan asap.
Diagram Alir
Matikan semua peralatan lisrik.
Memadamkan api dengan

APAR (bila memungkinkan)
Memindahkan barang yang

mudah terbakar.
Menyelamatkan pasien dan

dokumen penting.
Tutup pintu puskesmas untuk

menghindari meluasnya api
(jangan sekali-kali mengunci)
Melakukan evaluasi diri.
Referensi
Buku pedoman pencegahan dan penanggulangan kebakarran di rumah

sakit, kesepakatan bersama.
Dokumen Terkait
Distribusi

No
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl Mulai Perubahan
Mengetahui
PUSKESMAS
KRANGGAN
DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS
No.Kode
Terbitan
No.Revisi
Tgl Mulai Berlaku
:
:
:
:
Halaman
No
Kegiatan
Apakah petugas melakukan langkah-langkah sesuai prosedur
2
3
jika terjadi kebakaran ?

Apakah ada bukti hasil jika terjadi kebakaran ?
Apakah petugas melaporkan hasil jika terjadi kebakaran kepada
kepala puskesmas ?
Apakah hasil jika terjadi kebakaran didokumentasikan?

NIP. 19660106 199403 2 003
Ya
Tidak
Tidak
Berlaku
JUMLAH
Observer Tindakan
NIP..
PERBAIKAN SARANA DAN
PUSKESMAS
KRANGGAN
PRASARANA PUSKESMAS
No.Kode
:
Terbitan
:
No.Revisi
:
SPO Tgl Mulai Berlaku :
Halaman
1. Tujuan
Mengetahui

NIP. 19660106 199403 2 003

perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan pebaikan bila
2. Kebijakan
terjadi keruskan terhadap sarana dan prasarana puskesmas.

3. Definisi
langkah SPO.
Pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan prasarana puskesmas
meupakan inspeksi tehadap sarana dan prasarana dalam angka
pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan sarana dan prasarana yang
4. Prosedur
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

1. Petugas membuat ceklis pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan prasarana puskesmas.
2. Petugas membuat jadwal inspeksi atau pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan terhadap sarana dan prasarana puskesmas.
3. Petugas membuat prosedur perbaikan sarana dan prasarana bila
terjadi kerusakan.
4. Petugas memulai pemantauan sarana dan prasarana puskesmas di
semua ruang yang ada di puskesmas.
5. Petugas mencatat kondisi sarana dan prasarana yang rusak untuk
diperbaiki sesuai dengan
6. Petugas mengidentifikasi sarana dan prasarana yang memerlukan
pemeliharaan dan perbaikan.
7. Petugas melaporkan perbaikan barang dan rencana pemeliharaan.
8. Petugas menjadwalkan perbaikan.
9. Petugas melaksanakan perbaikan.
10. Petugas mengevaluasi hasil perbaikan.
11. Petugas melakukan pencatatan hasil perbaikan.
Diagram Alir
Referensi
Dokumen Terkait
Distribusi
pemantauan.
Melakukan
Mengidentifikasi sarana dan

prasarana yang memerlukan
pemeliharaan dan perbaikan
Mencatat kondisi sarana

prasarana yang rusak sesuai
dengan ceklis yang ada.
Melaporkan perbaikan barang

dan rencana pemeliharaan.
Membuat jadwal perbaikan dan

melaksanakan perbaikan.
kesepakatan bersama.
Pencatatan
hasil perbaikan.
Melakukan
evaluasi tehadap
Check
list pemantauan,
jadwal perbaikan, catatan
hasil perbaikan
perbaikan sarana dan
prasarana.

No
Yang dirubah
Isi Perubahan
Tgl Mulai Perubahan
Mengetahui
PUSKESMAS
KRANGGAN
DAFTAR
TILIK
PUSKESMAS
No.Kode
Terbitan
No.Revisi
Tgl Mulai Berlaku
:
:
:
:
Halaman

NIP. 19660106 199403 2 003
No
Kegiatan
Ya
Apakah petugas melakukan pemantauan, pemeliharaan dan
Tidak
Tidak
Berlaku
perbaikan sarana dan prasarana sesuai dengan jadwal yang

2
telah dibuat ?
Apakah ada bukti hasil pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan sarana dan prasarana ?

Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan sarana dan prasarana ?

Apakah hasil pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan prasarana didokumentasikan?
JUMLAH
Observer Tindakan
NIP..
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KRANGGAN

Jln.
PELAKSANAAN PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN SARANA

DAN PERBAIKAN
Tanggal
Kegiatan
Sasaran
Pelaksana
Bukti Hasil

DINAS KESEHATAN
Jln.
Keterangan
BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
Tanggal
Kegiatan
Sasaran
Pelaksana
Bukti Hasil

DINAS KESEHATAN
Jln.
Keterangan
JADWAL PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

TAHUN 2015
NO
JENIS
KEGIATAN
SASARAN
WAKTU
PELAKSANAAN
TEMPAT
PELAKSANA
Pimpinan Pertemuan
Notulen

DINAS KESEHATAN
Jln.
KET
TINDAK LANJUT HASIL PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI,

GAS DAN SISTEM LAIN
No
Masalah (hasil
pemantauan)
Tanggal
Kegiatan
Sasaran Pelaksana
Hasil
Ket

DINAS KESEHATAN
Jln.
PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAIN
Tanggal
Kegiatan
Sasaran
Pelaksana
Bukti Hasil
Keterangan

DINAS KESEHATAN
Jln.
BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN

SARANA DAN PERALATAN
Tanggal
Kegiatan
Sasaran
Pelaksana
Bukti Hasil
Keterangan

Kriteria 8.5.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kriteria 8.5.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KRITERIA 8.5.

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

Kepala UPTD Puskesmas Kranggan

drg. SARI SAVITRI . D

Menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas.

Memantau kondisi dinding di

Memantau kondisi lantai di

Memantau kondisi langitlangkit di setiap ruang.

Memantau kondisi atap di

Memantau keadaan tanah di

Memantau keadaan tanah di

Melaporkan hasil pemantauan

Mengisi ceklis yang telah

Kesepakatan bersama, Housekeeping manual, Policy and Prosedure

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

Tgl Mulai Perubahan

PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

Kepala UPTD Puskesmas Kranggan

drg. SARI SAVITRI . D

Apakah petugas melakukan pemantauan fisik puskesmas

Kepala UPTD Puskesmas Kranggan

drg. SARI SAVITRI . D

NIP. 19660106 199403 2 003

Menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas dan

melakukan perbaikan bila terjadi kerusakan pada instalasi listrik.

ruang sehingga aman dan tidak terjadi konsleting.

Memantau jaringan listrik yang

Memantau terjadnya korsleting

Memantau jaringan (kabel)

Mengisi ceklis yang telah

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

Tgl Mulai Perubahan

PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

drg. SARI SAVITRI . D

Apakah petugas melakukan pemantauan inslatasi listrik

listrik kepada kepala puskesmas ?

PEMANTAUAN INSTALASI AIR

drg. SARI SAVITRI . D

Menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas dan

melakukan perbaikan bila terjadi kerusakan pada instalasi air.

1. Pemantauan instalasi air puskesmas dilakukan setiap satu bulan

Memantau jaringan air yang

Memantau sambungan air yang

Mengisi ceklis yang telah

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

Tgl Mulai Perubahan

PEMANTAUAN INSTALASI AIR

Kepala UPTD Puskesmas Kranggan

drg. SARI SAVITRI . D

Apakah petugas melakukan pemantauan inslatasi air setiap

kepada kepala puskesmas ?

drg. SARI SAVITRI . D

Menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas dan

melakukan perbaikan bila terjadi kerusakan pada ventilasi ruangan.

sehingga memungkinkan terjadinya pergantian udara yang sehat

Memantau ventilasi ruangan

Memantau kebersihan ventilasi

Memantau ventilasi di setiap

Mengisi ceklis yang telah

Melaporkan hasil pemantauan

Kesepakatan bersama, Housekeeping manual, Policy and Prosedure

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

Tgl Mulai Perubahan