DISTOSIA BAHU & Penatalaksanaannya

Distosia bahu ialah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior

macet diatas sacral promontory karena itu tidak bisa lewat masuk
ke dalam panggul, atau bahu tersebut bisa lewat promontorium,
tetapi mendapat halangan dari tulang sacrum (tulang ekor). Lebih
mudahnya distosia bahu adalah peristiwa dimana tersangkutnya
bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin
dilahirkan.
Salah satu kriteria diagnosis distosia bahu adalah bila dalam
persalinan pervagina untuk melahirkan bahu harus dilakukan
maneuver khusus.
Spong dkk (1995) menggunakan sebuah kriteria objektif untuk
menentukan adanya distosia bahu yaitu interval waktu antara
lahirnya kepala dengan seluruh tubuh. Nilai normal interval waktu
antara persalinan kepala dengan persalinan seluruh tubuh adalah 24
detik , pada distosia bahu 79 detik. Mereka mengusulkan bahwa
distosia bahu adalah bila interval waktu tersebut lebih dari 60
detik.
American College of Obstetrician and Gynecologist (2002)
menyatakan bahwa angka kejadian distosia bahu bervariasi antara
0.6 1.4% dari persalinan normal.
Posting ini akan membahas bagaimana menghindari distosia bahu
dan menangani situasi ini jika terjadi. Ada banyak informasi yang
yang tersedia di internet tentang distosia bahu. Jadi, saya akan

menikmati beberapa link blog untuk memudahkan Anda agar

semakin mengerti.
Apa yang terjadi selama distosia bahu?
Pada dasarnya bahu bayi tertangkap di pinggir panggul
Patofisiologi
Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang
menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang
belakang bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring
(oblique) di bawah ramus pubis. Dorongan pada saat ibu meneran
akan meyebabkan bahu depan (anterior) berada di bawah pubis,
bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan
sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada
bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis
sehingga bahu tidak bisa lahir mengikuti kepala.
Etiologi
Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul,
kegagalan bahu untuk melipat ke dalam panggul (misal : pada
makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II
yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang
terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui
jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah
mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil melipat
masuk ke dalam panggul.

Penilaian Klinik
1. Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva
2. Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar

3. Dagu tertarik dan menekan perineum

4. Tanda kepala kura-kura yaitu penarikan kembali kepala
terhadap perineum sehingga tampak masuk kembali ke dalam
vagina.
5. Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang
terperangkap di belakang symphisis.
Faktor Risiko
1. Ibu dengan diabetes, 7 % insiden distosia bahu terjadi pada ibu
dengan diabetes gestasional (Keller, dkk)
2. Janin besar (macrossomia), distosia bahu lebih sering terjadi
pada bayi dengan berat lahir yang lebih besar, meski demikian
hampir separuh dari kelahiran doistosia bahu memiliki berat
kurang dari 4000 g.
3. Riwayat obstetri/persalinan dengan bayi besar
4. Ibu dengan obesitas
5. Multiparitas
6. Kehamilan posterm, dapat menyebabkan distosia bahu karena
janin terus tumbuh setelah usia 42 mingu.
7. Riwayat obstetri dengan persalinan lama/persalinan sulit atau
riwayat distosia bahu, terdapat kasus distosia bahu rekuren pada
5 (12%) di antara 42 wanita (Smith dkk., 1994)
8. Cephalopelvic disproportion
The American College of Obstetrician and Gynecologist
(1997,2000) meninjau penelitian-penelitian yang diklasifikasikan
menurut metode evidence-based yang dikeluarkan oleh the United
States Preventive Sevice Task Force, menyimpulkan bahwa :

1. Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau

dicegah karena tidak ada metode yang akurat untuk
mengidentifikasi janin mana yang akan mengalami komplikasi
ini.
2. Pengukuran ultrasonic untuk memperkirakan makrosomia
memiliki akurasi yang terbatas.
3. Seksio sesarea elektif yang didasarkan atas kecurigaan
makrosomia bukan merupakan strategi yang beralasan.
4. Seksio sesarea elektif dapat dibenarkan pada wanita nondiabetik dengan perkiraan berat janin lebih dari 5000 g atau
wanita diabetik yang berat lahirnya diperkirakan melebihi 4500
g.
Komplikasi pada Ibu
Distosia bahu dapat menyebabkan perdarahan postpartum karena
atonia uteri, rupture uteri, atau karena laserasi vagina dan servik
yang merupakan risiko utama kematian ibu (Benedetti dan Gabbe,
1978; Parks dan Ziel, 1978)
Komplikasi pada Bayi
Distosia bahu dapat disertai morbiditas dan mortalitas janin yang
signifikan. Kecacatan pleksus brachialis transien adalah cedera
yang paling sering, selain itu dapat juga terjadi fraktur klavikula,
fraktur humerus, dan kematian neonatal
Bagaimana Cara Menghindari distosia bahu?
Banyak sumber dari ilmu kebidanan dan obstetri berfokus pada
bagaimana mengelola komplikasi tertentu atau masalah. Namun
saya lebih suka untuk menghindari situasi ini daripada mengelola
komplikasinya. Meskipun di beberapa kasus distosia bahu tidak

dapat dihindari, nakun ada sejumlah cara untuk mengurangi

kesempatan itu terjadi kasus tersebut:
Proses Persalinan Alami yang Terganggu
Ketika seorang perempuan dapat melahirkan secara naluriah (tanpa
arah) dan alami atau tanpa intervensi mereka mereka akan lebih
lancar saat bersalin. Saya telah melihat beberapa posisi persalinan
yang aneh dan gerakan yang masuk akal setelah bayi
muncul/keluar. Dan dalam kasus terjebak nya bahu di pinggiran
tulang panggul (distosia bahu), gerakan panggul naluriah dapat
melepaskan dan membebaskan bahu bayi tanpa intervensi. Dan itu
alami ada di naluriah seorang ibu. Dan dulu saya tidak pernah
menyadarinya.

Kesabaran
Sebenarnya seorang bayi memerlukan waktu untuk masuk ke
dalam posisi terbaik. Posisi dimana dia bisa bergerak melewatkan
tubuhnya agar bisa masuk ke panggul ibu nya. Namun ketika kita
mencoba untuk terburu-buru melahirkan bayi, maka bayi tersebut
mungkin tidak dapat membuat penyesuaian atau tidak punya waktu
untuk melakukan penyesuaian secara alami.
Namun sering kali kita sebagai petugas kesehatan tidak sabaran.
Selalu kaku dan terpaku pada JAM. Padahal kita tahu setiap
persalinan punya waktunya sendiri. Induksi persalinan dan
intervensi melahirkan meningkatkan kemungkinan terjadinya
distosia bahu (Gherman, 2002). Atau kadang walaupun sudah
dilarang namun sampai sekarang masih sering dilakukan oleh
bidan-bidan saat menolong persalinan yaitu dengan mendor0ng
secara paksa dengan menekan fundus ibu dan membantu

mendorong ketika si ibu mengejan. Atau dengan memberi aba-aba

kepada si ibu untuk mengejan padahal sebenarnya Seorang wanita
yang sedang melahirkan tau dan ahli mengenai kapan dan
bagaimana dia mendorong / mengejan. Kita sebagai bidan atau
dokter cukup membimbingnya saja. Ketika kita memaksa siibu
mengejan ini justru dapat memaksa bayi masuk ke dalam panggul
tanpa membiarkan dan memberikan waktu padanya untuk
melakukan penyesuaian dahulu.
Saya juga yakin (tapi harus ada penelitian kembali untuk saya,
artinya saya harus melakukan riset kecil-kecilan dahulu untuk
semakin memastikan ini) dengan menarik keluar bayi bisa
meningkatkan kejadian distosia bahu. Ketika kepala bayi keluar
sebaiknya menunggu kontraksi dulu (bisa 5 menit) agar bahu bisa
keluar dengan nyaman. Namun ini sangat menggoda bagi kita
untuk segera memberitahu siibu agar segera mengejan tanpa
menunggu kontraksi ada. Padahal mungkin bayi menggunakan
waktu ini untuk melakukan penyesuaian yang diperlukan agar bahu
mudah untuk dilahirkan. Karena biasanya begitu kepala keluar dia
akan melakukan putaran paksi untuk menyesuaikan kepala dengan
bahunya. Tunggu dan amati saja dulu. Jika proses ini lama dan kita
melihat ada tanda asfiksia baru kita lakukan maneuver atau
intervensi.
Bersalin dalam posisi semi-recumbant
Ternyata bersalin dengan posisi ini meningkatkan kemungkinan
terjadinya distosia bahu karena panggul tidak dapat terbuka.
Manajemen sebuah distosia bahu
Meskipun distosia bahu relatif jarang (1:200), namun Anda harus
tahu apa yang harus dilakukan jika menemukan kasus seperti
ini. Pertama adalah penting untuk tidak membuat situasi yang
buruk menjadi semakin buruk:

Jangan menarik bayi karena hal ini akan berdampak bahu

semakin tertahan. Ini adalah kesalahan yang paling umum
orang membuat karena mereka panik.
Traksi dapat menyebabkan cedera pleksus brakialis pada bayi
(lihat film di atas).
Jangan memotong tali pusat jika sudah di sekitar leher bayi.
Karena tali pusat yang utuh masih ada kemungkinan bayi
menerima oksigen yang memberi Anda lebih banyak waktu dan
membantu dengan melakukan resusitasi sesudahnya.
Berkomunikasi dengan ibu . Anda selalu punya waktu untuk
menjelaskan apa yang terjadi dan mengapa Anda melakukan
apa yang Anda lakukan, atau meminta dia untuk melakukan
sesuatu.
Dalam manajemen penatalaksanaan ditosia bahu juga harus
memperhatikan kondisi ibu dan janin. Syarat-syarat agar dapat
dilakukan tindakan untuk menangani distosia bahu adalah :
1. Kondisi vital ibu cukup memadai sehingga dapat bekerjasama
untuk menyelesaikan persalinan
2. Masih mampu untuk mengejan
3. Jalan lahir dan pintu bawah panggul memadai untuk akomodasi
tubuh bayi
4. Bayi masih hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup
5. Bukan monstrum atau kelainan congenital yang menghalangi
keluarnya bayi
Karena distosia bahu tidak dapat diramalkan, pelaku praktik
obstetric harus mengetahui betul prinsip-prinsip penatalaksanaan
penyulit.

Kita semua masih dalam tahapan belajar dan menyimpan informasi

berbeda. Sebagai seorang bidan, trainer dan dosen saya mengajar
dua pendekatan berbeda untuk alasan yang berbeda dalam
penanganan distosia bahu:
HELPERR - PENDEKATAN STANDAR
Dalam kasus HELPERR:
H

Call For Help

Evaluate For Episiotomy

Leg: Mc Robert Manuver

External Pressure Suprapubic

Enter: Rotation Manuver

Remove The Posterior Arm

Roll The Patient To Her Hand and Knees

Dalam pendekatan ini E pertama adalah untuk 'mengevaluasi

melakukan episiotomi' namun ini jarang sekali dilakukan pada
prakteknya di lapangan. Pertama, Anda harus sangat berani untuk
mencoba menempatkan/meletakkan gunting sedemikian rupa di
ruang yang sangat sempit di samping kepala bayi / wajah. Kedua,
Anda benar-benar perlu untuk meletakkan tangan kiri anda untuk
melindungi kepala dan wajah bayi dari gunting. Dalam
management HELPERR masih ada beberapa kelemahan.
PENDEKATAN HOLISTIK
Ketika distosia bahu terjadi salah satu atau kedua dari 2 hal yang
perlu terjadi untuk melepaskan atau membebaskan bahu:
1. Mengubah ukuran dan posisi (ibu) panggul

Hal ini dapat dilakukan dengan mendorong ibu untuk bergerak

dan mengubah posisi. Anda dapat meminta atau membantu ibu
untuk mengubah pinggulnya dengan:
a. Mengangkat kaki dapat disertai dengan menggoyang ke
belakang dan ke depan dari pelvis.
b. McRoberts adalah mudah jika ibu sudah berbaring. caranya
adalah:
- Dengan posisi ibu berbaring, minta ibu untuk menarik
kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya, minta
dua asisten (boleh suami atau anggota keluarganya)
untuk membantu ibu.
- Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke
arah bawah (kearah anus ibu) untuk menggerakkan bahu
anterior di bawah symphisis pubis. Hindari tekanan yang
berlebihan pada bagian kepala bayi karena mungkin akan
melukainya.
- Secara bersamaan minta salah satu asisten untuk
memberikan sedikit tekanan supra pubis ke arah bawah
dengan lembut. Jangan lakukan dorongan pada pubis,
karena akan mempengaruhi bahu lebih jauh dan bisa
menyebabkan ruptur uteri
c. Gaskin Manuver. Ini dengan melakukan perubahan posisi
yaitu saat ibu dalam posisi berbaring, si ibu langsung
diminta untuk berputar dan mengubah menjadi posisi
merangkak.

Langkah dari Gaskin maneuver ini sering di sebut

FlipFLOP
Flip = memutar ibu dari posisi berbaring menjadi
merangkak
FLOP =
F Flips Mom Over (memutar ibu dari posisi berbaring
menjadi merangkak). Setelah ibu posisi terbalik
menggunakan Gaskin's Manuver kebanyakan bayi akan
lahir spontan. Namun, jika bayi tidak lahir segera, bidan
atau asistennya mengarahkan langkah berikutnya
dilakukan ketika kontraksi berikutnya terjadi atau
sebelum ada kontraksi.
L Lift Legs, Dengan di bantu bidan, mintalah ibu
mengangkat satu kaki, arahkan ke depan posisi ini persis
seperti posisi ketiaka atlet lari hendak bersiap-siap untuk
mulai balapan lari. Jadi posisinya seperti gambar berikut
ini:

Mohon perhatikan posisi kaki, sehingga lutut tidak terlalu

jauh dari tubuhnya.
Sekarang mulailah melakukan lekukan atau menggulung
bahu anterior bayi dari tulang kemaluan hingga bergerak
disamping simfisis pubis. pergeseran Pubis dari gerakan
menempatkan kaki ke dalam posisi "Running Start"
seperti diatas seolah-olah ini adalah seperti maneuver
setengah McRoberts yang dilakukan dengan ibu di dalam
posisi terlentang. Setengah dari tulang kemaluan yang
terguling atau bergeser ketika kaki diangkat. Jika lengan
tidak dapat diputar, pindah ke manuver berikutnya lebih
cepat.
O
Oblique (Rotete Shoulder To Oblique)
memutar bahu kearah oblique. jika bayi tidak langsung
lahir ketika kontraksi setelah dilakukan perubahan posisi
menjadi posisi "Running Start, selipkan tangan bidan ke
ibu ssampai ia menemukan bagian belakang bahu
posterior bayi. memutar bahu posterior ke arah dada bayi
ke diameter miring dari panggul ibu. Ada ruangan yang
paling dalam dari diameter miring (diameter oblique)
panggul. Dengan demikian bayi akan mudah dari
memutar bahu posterior ke diameter miring. Jika tetap
gagal Lanjutkan upaya.

P Posterior Arm To Get it. ini dilakukan dengan mencari

lengan bayi dan mengeluarkannya menyapu tangan ke
arah dada bayi . sehingga Lengan ini akan flex, yang
berarti itu akan membuat sebuah tikungan. Sekarang
bidan dapat menangkap pergelangan tangan bayi,
Kemudian seluruh lengan lalu goyangkan dengan hatihati. Hal ini akan mengurangi diameter tubuh bayi sekitar
2 cm.Jika itu tidak cukup, bayi diputar 180 derajat
sehingga lengan sebelumnya anterior sekarang posterior
dan lengan dibawa keluar. Sekarang ibu bisa mendorong
dan bayi akan keluar.
Manuver Gaskin ini angka keberhasilannya cukup tinggi
yaitu 80-90%
2. Mengubah ukuran dan posisi (bayi) bahu
Tindakan ini akan membuat diameter bahu bayi lebih
kecil. Memutar bahu ke diameter oblique dari panggul akan
tersedia ruang ekstra.
Beberapa maneuver yang dilakukan untuk memperkecil
diameter bahu bayi antara lain dengan:
a. Manuver Rubin (1964)
- Pertama dengan menggoyang-goyang kedua bahu janin
dari satu sisi ke sisi lain dengan memberikan tekanan
pada abdomen.
- Bila tidak berhasil, tangan yang berada di panggul
meraih bahu yang paling mudah di akses, kemudian
mendorongnya ke permukaan anterior bahu. Hal ini
biasanya akan menyebabkan abduksi kedua bahu
kemudian akan menghasilkan diameter antar-bahu dan
pergeseran bahu depan dari belakang simfisis pubis

b. Manuver Corkscrew Woods (1943)

- Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan lakukan
penekanan pada bahu anterior, ke arah sternum bayi,
untuk memutar bahu bayi dan mengurangi diameter
bahu
- Jika perlu, lakukan penekanan pada bahu posterior ke
arah sternum.
c. Teknik Pelahiran Bahu Belakang
- Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan pegang
tulang lengan atas yang berada pada posisi posterior
- Fleksikan lengan bayi di bagian siku dan letakkan lengan
tersebut melintang di dada bayi
Dalam penanganan distosia bahu tidak ada urutan tertentu tindakan
mana dulu yang bisa Anda coba. Ini akan tergantung pada seberapa
baik ibu bisa bergerak, posisi pasien, dan akses yang Anda miliki
menjadi yaitu pinggulnya. bagaimana dan di mana Anda bisa
mendapatkan jari anda di (jika diperlukan). Sebagai contoh,
maneuver Rubins akan lebih mudah untuk dilakukan daripada
tekanan suprapubik pada ibu yang posisinya bersandar ke depan.
Suatu pendekatan holistik berarti mengambil dan menggunakan
gerakan atau tindakan yang tepat pada saat itu.
PENDEKATAN DRASTIS
Jika pilihan yang lain gagal yang biasanya melibatkan kerusakan
pada bayi atau ibunya. Langkah berikutnya adalah menggunakan
maneuver Zanvanelli namun ini mustinya dilakukan di RS besar
dengan persiapan SC karena langkahnya adalah sebagai berikut:
Manuver Zavanelli (Sandberg, 1985)

- Mengembalikan kepala ke posisi oksiput anterior atau posterior

bila kepala janin telah berputar dari posisi tersebut
- Memfleksikan kepala dan secara perlahan mendorongnya masuk
kembali ke vagina yang diikuti dengan pelahiran secara sesar.
- Memberikan terbutaline 250 mg subkutan untuk menghasilkan
relaksasi uterus

DAFTAR PUSTAKA
Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams Ed. 21 Vol. 1.
Jakarta : EGC.
Depkes RI. 2004. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta :Jaringan
Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi
Saifudin, Abdul Bari .2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo
Winkjosastro, H. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi ke-2. Jakarta :
EGC
Bruner JP, SB Drummond, AL Meenan, IM Gaskins, J Reprod
Med Mei 1998; 43 (5) :439-443