PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

KECAMATAN MAUPONGGO
DESA UA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NOMOR : 477.2/PEM/02/01/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini

KEPALA DESA UA
Menerangkan bahwa

Nama

: Cyrillus Tenda

Tempat / Tanggal Lahir

: Lokapau, 26 Juni 1974

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Agama

: Katholik

Pekerjaan

: Guru Swasta

Alamat

: Kelurahan Biga, Kecamatan

Kotamobagu
Utara, Kota Kotamobagu, Propinsi
Sulawesi Utara

Perlu dijelaskan bahwa yang namanya tersebut diatas adalah Putra asal dari
Kampung Lokapau, Desa Ua, Kecamatan Mauponggo, Kabupaten Nagekeo,
Propinsi Nusa Tenggara Timur, benar benar telah meninggal dunia pada hari
Senin tanggal 31 Desember 2012 di Rumah Sakit Monompia Kotamobagu pada
pkl. 01.30 dan telah dimakamkan pada hari/tamggal Kamis, 3 Januari 2013 di
Kampung Lokapau, Desa Ua, Kecamatan Mauponggo, Kabupaten Nagekeo,
Propinsi Nusa Tenggara Timur.
Demikian

Surat

Keterangan

ini

kami

buat

untuk

dapat

dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kolilewa, 4 Januari 2013

Kepala Desa Ua

= KRISTIANUS MOLA=

PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

KECAMATAN MAUPONGGO
DESA UA
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NOMOR : 477.2/PEM/03 /02/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini

KEPALA DESA UA
Menerangkan bahwa

Nama

: Rofinus Noa

Tempat / Tanggal Lahir : Lokapau, 01 Mei 1944

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Agama

: Katholik

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Lokapau, Rt. 03, Dsn. IV, Desa UA, Kec. Mauponggo,

Kab. Nagekeo

adalah Warga dari Kampung Lokapau, Desa Ua, Kecamatan Mauponggo,

Kabupaten Nagekeo, Propinsi Nusa Tenggara Timur, benar benar telah
meninggal dunia pada hari Jumad tanggal 29 Januari 2016 pada pkl. 19.30 dan
telah dimakamkan pada hari/tamggal Sabtu, 30 Januari 2016 di Kampung
Lokapau, Desa Ua, Kecamatan Mauponggo, Kabupaten Nagekeo, Propinsi Nusa
Tenggara Timur.
Demikian

Surat

Keterangan

ini

kami

buat

untuk

dapat

dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kolilewa, 19 Pebruari 2016

An. Kepala Desa Ua
Sekretaris Desa

= EFRIDA WELU =
NIP. 19660306 200701 2 019