R/1/KS/15

REGISTER PENDATAAN KELUARGA

TAHUN:
KECAMATAN
POSDAYA
RELAWAN PENDATA
TANG GAL

JUMLAH KELUARGA DALAM POSDAYA

NAMA POSDAYA
RT
DUSUN/RW
DESA!KELURAHAN

TANDA TANGAN

A. DATA DEMOGRAFI DAN KB

KELUARGA
NO URUT
RUMAH
TANGGA

NO URUT
KEPALA
KELUARGA

NAMA KEPALA KELUARGA

KEPALA KELUARGA
MENURUT JENIS
KELAMIN

LAKI- LAKI

PEREMPUAN

KEPALA KELUARGA
MENURUT STATUS
PEKERJAAN

KEPALA KELUARGA
MENURUT STATUS
PERKAWINAN
JAN ON

KERJA

TDK KERJA

KAWIN

DUDN
BLM-K

KEPALA KELUARGA MENURUT TINGKAT

PENDIDIKAN

TDK
TAMATSD/
TAMATSO
SLTP

TAMAT
SLTA

TAMAT
AK/PT

KELUARGA
MENDAPATKAN KREDIT JUMLAH JIWA DALAM
MIKRO/ BANTUAN
KELUARGA
MODAL
YA

TIDAK

LA~I- LAKII

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA MENU RUT KELOMPOK UMUR

PASANGAN USIA SUBUR

(ISTRINYA BERUSIA 15 - 49)

PEREMPUAN

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA USIA 7 - 15

MEMAKAI ALAT
KONTRASEPSI

HAMIL
MEMERIKSAKAN
KEHAMILANNYA

VA

YA

TIDAK

SEKOLAH
PEREMPUAN

LAKI- LAKI

TIDAK

JUMLAH
KELUARGA PRA SEJAHTERA DAN ANGGOTA KELUARGA

JUMLAH
JUMLAH

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

I
I

KELUARGA SEJAHTERA I DAN ANGGOTA KELUARGA

TIDAK SEKOLAH
LAKI- LAKI

PER EMPUAN

BALITA < 5 TAHUN

MENGIKUTI
POSYANDU
IKUT

I TIDAK IKUT

BALITA 1 - < 5 TAHUN

MENGIKUTI PAUD
IKUT

TIDAK IKUT

6-12
TAHUN (SO)

13-24
TAHUN
(SMP-MHS)

25-60
TAHUN
(KERJA)

60 TAHUN
KE AlAS
(LANSIA)

B. TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA

KELUARGA SEJAHTERA TAHAP Ill PLUS
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP Ill
KELUARGA SEJAHTERA TAHAP II
KELUARGA SEJAHTERA I
NO URUT
RUMAH
TANGGA

NO URUT
KEPALA
KELUARGA

PADAUMUMNYAANGGOTA
KELUARGA
MAKAN DUA
KALI SEHARI
ATAU LEBIH

ANGGOTA KELUARGA MEMIUKI

PAKAIANYANG
BERBEDA UNTUK
DIRUMAH,
BEKERJN
SEKOLAH DAN
BEPERGIAN

PADA UMUMNYA
ANGGOTA
RUMAH YANG
KELUARGA
BILAADA BILA PASANGDITEMPATI
SEMUAANAK MELAKSANAKAN
ANGGOTA
AN USIA
KELUARGA
UMUR 7-15 IBADAH SESUAI
KELUARGA SUBUR INGIN
MEMPUNYAI
SAKITDIBAWA BER KB PERGI TH DALAM DENGAN AGAMA
ATAP,LANTAI
KELUARGA
DAN KEPERKE SARANA KE SARANA
DAN DINDING
BERSEKOLAH CAYAAN MASINGKESEHATAN
KESEHATAN
YANG BAlK
MASING

PALING
KURANG
SEKALI
SEMINGGU
SELURUH
ANGGOTA
KELUARGA
MAKAN
DAGING/
IKAN/TELUR

SELURUH
ANGGOTA
LUAS LANTAI
KELUARGA
RUMAH
MEMPEROLEH
PALING
PALING
KURANG 8M2
KURANG
UNTUKSETIAP
SATU SETEL
PENGHUNI
PAKAIAN
RUMAH
BARU DALAM
SETAHUN

TIGABULAN
TERAKHIR
KELUARGA
DALAM KEADAAN SEHAT
SEHINGGA DAPAT
MELAKSANAKAN
TUGAS/FUNGSI
MASINGMASING

KEBIASAAN
SEBAGIAN
KELUARGA
ADASEORANG
PASANGAN
KELUARGA PENGHASILAN MAKAN BERSELURUH
ATAU LEBIH
USIA SUBUR
BERUPAYA
KELUARGA SAMAPALING
ANGGOTA
ANGGOTA
DENGANANAK MENINGKATDITABUNG
KURANG
KELUARGA
KELUARGA
2 ATAU LEBIH KAN PENGEDALAM
SEMINGGU
UMUR 10-60
YANG BEKERJA
MENGGUTAHUAN
BENTUK UANG SEKALI DlTAHUN BISA
UNTUK
NAKANALAT/
AGAMA
MAUPUN
MANFAATKAN
BACA TULISAN
MEMPEROLEH
OBAT
BARANG UNTUK BERKOLATIN
PENGHASILAN
KONTRASEPSI
MUNIKASI

KELUARGA MENURUT INDIKATOR PRA SEJAHTfRA

KELUARGA MENURUT INDIKATOR SEJAHTERA I

CATATAN:

Kode jawaban

v
X

Ya
= Keluarga tidak dapat memenuhi indikator tersebut
= lndikator tersebut tidak berlaku untuk keluarga yang bersangkutan

HASIL TAHAPAN KELUARGA SEJAHTERA

KELUARGA
ADA
ANGGOTA
SECARA
KELUARGA
TERATUR
KELUARGA
KELUARGA
YANG AKTIF
DENGAN
SERING
MEMPEROLEH SUKARELA
SEBAGAI
IKUT DALAM
INFORMASI MEMBERIKAN PENGURUS
KEGIATAN
DAR I SURAT SUMBANGAN PERKUMPULMASYARAKAT
KABAR/
MATERIIL
AN SOSIALJ
DILINGKUNGMAJALAH/
YAYASAN/
UNTUK
ANTEMPAT
RADIO{TV
INSTITUSI
KEGIATAN
TINGGAL
MASYARAKAT
SOSIAL

KELUARGA KELUARGA KELUARGA KELUARGA KELUARGA

PRASE- SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA SEJAHTERA
JAHTERA
I
II
Ill
Ill PLUS