1

REFERAT
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Diajukan Kepada Yth. :

Dr. Gamasita Sp.S
Disusun oleh:
Muhammad John Elang Lanang Sismadi
20110310217

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
BAGIAN NEUROLOGI
RSUD SALATIGA
2011

BAB I

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus
pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel
fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus
pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.
Nyeri

tulang

belakang

dapat

dilihat

pada

hernia

diskus

intervertebral pada daerah lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam

praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada
tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan
oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan
(berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga
dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang
terjadi. HNP sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi
dengan umur setelah 20 tahun.
Menjebolnya (hernia) nucleus pulposus bisa ke korpus vertebra
diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis
vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nucleus pulposus ke dalam korpus
vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus
Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nucleus fibrosus
diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus schomorl
merupakan kelainan mendasari low back painsub kronik atau kronik
yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai
khokalgia atau siatika.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Hernia

Nukleus

pulposus

(HNP)

atau

potrusi

Diskus

Intervertebralis (PDI) adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan

pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus )
atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian tersendiri di dalam kanalis
vertebralis (rupture discus).

Gambar1. Anatomi diskus intervertebralis

Anatomi
Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen
yang
terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.
Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur
fleksibel
yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
- Cervicales (7)
- Thoracicae (12)
- Lumbales (5)
- Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
- Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar

terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum
longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun
atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan
spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna
vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan
dengan sendi apofisial (fascet joint).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh

ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri
dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus
fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh
ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis
posterior.
Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna
vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat
dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai
sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi
trauma.

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage

Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair
dari nukleus
pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat
mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi

dan ekstensi columna vertebralis.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya

adalah bangunan yang tidak peka nyeri.
Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus
intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum
(pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap
kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada
gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal,
gluteus maksimus, dan hamstring.
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan
diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan
kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis
posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di
bagian postero lateral.
2.2 Epidemiologi
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada
C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi
pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur
setelah 20 tahun.

2.3 Insidens
HNP paling sering terjadi pada laki-laki dewasa dengan insiden puncak
pada umur 40 dan 50 tahunan. Insiden HNP lumbalis pada penderita dengan nyeri
punggung bawah pada sebuah survey besar di Inggris oleh Finnish adalah 5%
pada laki-laki dan 4% pada perempuan. HNP lumbalis paling sering (90%)
mengenai diskus intervertebralis L5-S1
HNP yang terbanyak ditemukan pada diskus intervertebra L4-5 (94%),
kemudian L5-S1 (62%), L3-4 (58 %), jarang pada L2-3 (16%) dan L1-2 (3%). Hal
ini sesuai bahwa HNP yang paling sering (90%) ditemukan pada diskus L4-5,L5S1

2.4 Etiopatofisiologi 1,2,3

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan
nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang
berada di canalis vertebralis menekan radiks.

10

Gambar 2. Patofisiologi HNP

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini
akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang
bertujuan

untuk

mencegah

pergerakan

sehingga

proses

penyembuhan

dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya
dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan
lesi primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi.
Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan
peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua,
penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan
biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.
Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka

11

terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan
Laseque.
Nyeri yang terjadi pada HNP L4-5 dapat disebabkan oleh (1) adanya iritasi
pada selaput yang menyertai radiks atau saraf yang masuk ke dalam foramen
intervertebralis; (2) adanya iritasi dari penonjolan nukleus pulposus ke
ligamentum longitudinal posterior karena mendapat innervasi dari syaraf
siniferbrais; (3) spasme otot-otot erector spine yang innervasi olah ramus
primasius posterior nevus spinalis sifat nyeri dapat lokal maupun radikuler
Stages of Disc Herniation
1. Disc Degeneration: chemical changes
associated with aging causes discs to weaken,
but without a herniation.
2. Prolapse: the form or position of the disc
changes with some slight impingement into the
spinal canal. Also called a bulge or protrusion.
3. Extrusion: the gel-like nucleus pulposus
breaks through the tire-like wall (annulus
fibrosus) but remains within the disc.
4. Sequestration or Sequestered Disc: the nucleus
pulposus breaks through the annulus fibrosus
and lies outside the disc in the spinal canal
(HNP).

2.5 Gambaran Klinis

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena.
HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2
arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang,
sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang
terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan
sindroma kauda equina.

12

Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler

sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti
terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang
besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan
dermatomnya.

2.6 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum,
pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
- Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik,
-

ataukah spontan.
Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari

sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.
Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai

menunjukkan
keterlibatan radiks saraf.Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang
setelah melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah,
mungkin disebabkan tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan
mungkin tumor dalam kanalis vertebralis; nyeri dan kaku waktu
bangun pagi dan berkurang setelah melakukan gerakan tubuh mungkin
disebabkan spondilitis ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan

memprovokasi nyeri pada HNP.

Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik,
jenis neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang

normal dan nyeri berkembang menjadi parestesia dan kelumpuhan.

Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya

infeksi, misalnya spondilitis.

Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik;
bila progresif mungkin tumor.

Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus

haid,

13

penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.

-

Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik.

Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan

osteoartritis.
2. Pemeriksaan Fisik umum
Posisi berdiri:
-

Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.

Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis,

lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang
miring
tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.

Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.

Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).

Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi
sakroiliaka, dan lain-lain.

Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

Posisi duduk:

Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.

Perhatikan bagian belakang tubuhnya.

Posisi berbaring :

Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.

Pengukuran panjang ekstremitas inferior.

Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

3. Pemeriksaan neurologik,
a. Pemeriksaan sensorik
b. Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau
fasikulasi otot
c. Pemeriksaan tendon
d. Pemeriksaan yang sering dilakukan
- Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard,
-

tes Sicard)
Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes

Valsava)
Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
Tes Distraksi dan Tes Kompresi

14

4. Radiologis
a. Foto polos vertebra
Sebaiknya dilakukan dan 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan
oblique. Informasi yang diperoleh dan pemeriksaan ini adalah:
a.
Adanya penyempitan ruang intervertebralis

dapat

mengindikasikan adanya HNP.

b.
Pada FINP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang
sehat dan berkurangnya lordosis lumbalis.
c.
Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis
Iainnya seperti proses metastasis, fraktur kompresi.

Gambar 3. radiologis HNP

b.

Mielografi

Gambaran yang khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada
kolom zat kontras di diskus yang mengalami hernias HNP yang besar dapat
menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai
tumor. Kelainan yang ditemukan pada mielografi yaitu HNP, tumor ekstra dan
intradural, kelainan kongenital serta araknoiditis.
c.

MRI

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus ( annulus intak) ,

herniasi diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya
kompresi akar-akar saraf atau medulla spinalis oleh fragmen diskus.
d.

Pemeriksaan Laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah

perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik,

15

tumor

metastasis

pada

vertebra

dan

mononeuritis

diabetika

dapat

menimbulkan gejala rnenyerupai gejala HNP.

2.7 Diagnosis Banding
1. Tumor tulang spinalis yang berproses cepat, cairan serebrospinalis yang
berprotein tinggi. Hal ini dapat dibedakan dengan menggunakan
myelografi.
2. Arthiritis
3. Anomali colum spinal.
2.9 Penatalaksanaan 2,4,5.6,9
a. Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf,
memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan
fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus
hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan
anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95 %
penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa
persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama
akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk
kembali ke aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi
ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan
memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

16

2. Medikamentosa
a. Analgetik dan NSAID
b. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
c. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
d. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.
3. Terapi fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak
terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset
dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan
perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan
spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,
termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan
kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat
digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP
kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta
dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal
punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain
berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara
fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak.

17

Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon

sehingga aliran darah semakin meningkat.
Proper body mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik
untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam
menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
a. Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,
punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan
tulang punggung.
b. Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung
didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan
lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi
duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha
untuk membantu posisi berdiri.
c. Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan
menggeser posisi panggul.
d. Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan
berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai
tumpuan.
e. Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk
seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus
dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus,
beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang
diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan
dada.
f. Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,
punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
g. Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc
jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan
tidak membebani punggung saat bangkit.
b. Terapi Operatif

18

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan

iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan
operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
a.

Defisit neurologik memburuk.

b.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

c.

Paresis otot tungkai bawah.

1. Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang
lamina vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi
terhadap radix spinalis yang tertekan atau terjepit oleh
protrusi nukleus pulposus.

Gambar 4. laminectomy
2. Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis
diangkat

untuk

mengurangi

tekanan

terhadap

nervus.

Discectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang

menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari
tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari
pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan
darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu.
Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada
masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih

19

ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin memerlukan waktu

yang lebih lama untuk sembuh (recovery).

BAB III
KESIMPULAN
a. Hernia Nukleus Pulposus ) adalah suatu keadaan dimana terjadi
penonjolan pada diskus intervertebralis ke dalam kanalis
vertebralis (protrusi diskus ) atau nucleus pulposus yang terlepas
sebagian tersendiri di dalam kanalis vertebralis (rupture discus).
b. HNP merupakan salah satu dari sekian banyak Low Back Pain
akibat proses degeneratif. Penyakit ini banyak ditemukan di
masyarakat.
c. Penderita penyakit ini sering mengeluh sakit pinggang yang
menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktifitas
membungkuk

(sholat,

mencangkul).

Penderita

mayoritas

melakukan suatu aktifitas mengangkat beban yang berat dan sering

membungkuk.
d. Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis

20

paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan

L4-L5. Biasanya HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kirakira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali
pada keadaan tertentu.
e. Terapinya meliputi konservatif dan terapi operatif. Terapi
konservatif meliputi terapi medikamentosa seperti OAINS untuk
pemberian jangka pendek dan terapi rehabilitasi medik. Sedangkan
terapi operatif meliputi laminectomy.
f. Prognosisnya pada sebagian besar pasien akan membaik dalam 6
minggu dengan terapi konservatif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima.

Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95. 1999
2. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.
3. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi
III, jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59. 2004
4. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III,
cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
5. Harkani et.all. 2015. korelasi

sudut lumbosakral terhadap derajat

penekanan radiks saraf penderita hernia nukleus pulposus berdasarkan

pemeriksaan mri
6. Ady et Maheswara.2015. penatalaksanaan fisioterapi pada kasus hnp

21

dengan modalitas shortwave diatermy,traksi lumbal dan mc. kenzie

exercise di rsud. prof. dr. margono soekarjo purwokerto