Lampiran 3

KUESIONER PENELITIAN
Faktor Determinan Intermediate Yang Mempengaruhi Komplikasi Persalinan Maternal
Pada Wilayah Terpencil Dan Sangat Terpencil di Kabupaten Kpang
Nomor responden

: ........................................................................

Tanggal pengambilan Data

: ........................................................................

Nama Pengambil Data

: ........................................................................

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda centang (v) pada kolom jawaban sesuai yang dialami oleh responden (ibu)
I.

Identitas Responden

Inisial Nama
Responden
Umur
Pendidikan

Pekerjaan

Alamat
Jenis Responden

tahun
SD
SLTP
SLTA
Akademik
PT
Ibu rumah tangga
Petani
Nelayan
Pedagang
Pegawai Swasta
Pegawai Negeri (PNS, Polisi,TNI)
Desa
:
Dusun :
RW/RT :
Kasus
Kontrol

II. Pertanyaan Penelitian Variabel Independent

Pertanyaan
No
Status Kesehatan
I
Status Gizi
1
Status gizi menurut ukuran LILA (lihat
buku KMS/buku pink)

Skor

KEK bila LILA < 23 cm

KEK bila LILA < 23 cm

Kadar Hb Trimester III (lihat buku

KMS/buku pink)

Berat

kadar Hb <5gr/dl

Ringan/sedang kadar Hb > 5gr/dl-<11gr/dl

Normal : kadar Hb < 11gr/dl

3

Riwayat penyakit kronis

Riwayat Alergi obat

Ada alergi
Tidak ada alergi

Riwayat penyakit kronis dalam 3 tahun

terakhir seperti Hipertensi, jantung, asma,
malaria, TBC

Pernah
Tidak pernah

Riwayat komplikasi kehamilan

Riwayat komplikasi kehamilan lalu
seperti perdarahan, mulas sebelum 9
bulan, pusing berat, edema pada kaki
tangan dan wajah

ada komplikasi
Tidak ada komplikasi

Riwayat komplikasi persalinan

Riwayat komplikasi persalinan lalu seperti
perdarahan, persalinan lama, melahirkan
dengan operasi/vakum, dan infeksi

ada komplikasi
Tidak ada komplikasi

Status Reproduksi
Umur
7
Umur saat melahirkan anak terakhir (bagi
gravida pertama, umur saat persalinan
anak pertama)

Umur < 19 tahun

Umur > 35 tahun
Umur 20 34

Paritas
Jumlah anak seluruhnya (Paritas)

tahun

Grandemultipara (anak 5 orang atau lebih)

Primipara (anak 1 orang)
Multipara (anak 2 4 orang)

Jarak Anak
Jarak anak terakhir dengan kelahiran
sebelumnya

kurang dari 2 tahun

2 4 tahun
Lebih dari 5 tahun

10

Status Pernikahan
Status pernikahan

Belum menikah
Nikah Adat
Nikah Sah

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

Penggunaan KB
11
Penggunaan KB
Tidak menggunakan KB
KB alamiah
KB hormonal
12

Pemeriksaan ANC
Apakah dalam 3 bulan pertama kehamilan,
ibu pernah memeriksakan kehamilan saat

Tidak periksa

13

kehamilan terakhir (K1)

Periksa

Apakah pada umur kehamilan 13 28

minggu, ibu memeriksakan kehamilan saat
kehamilan terakhir

Tidak periksa
Periksa

14

Apakah dalam 3 bulan terakhir sebelum

ibu melahirkan, ibu memeriksakan
kehamilan (K4)

Tidak periksa

15

Pemeriksa kehamilan ibu

bukan tenaga kesehatan (dukun teraltih dan tidak

terlatih)
Tenaga kesehatan (dokter, Bidan)

16

Jenis pemeriksaan yang diperoleh saat

ANC

Hanya 2 T (timbang dan ukur tinggi)

Periksa

Hanya 3 5 T (timbang, tinggi badan, tensi, TT,

FE)
Mendapat 7 T (5 T diatas ditambah tes PMS dan
Temu wicara)
17

Tempat yang didatangi

memeriksakan kehamilan

ibu untuk
Non fasilitas kesehatan (rumah Dukun, kader)
Fasilitas kesehatan (puskesmas, RSU, dokter
praktek dll)

18

19

Penolong Persalinan
Pada saat ibu melahirkan anak terakhir,
siapa yang melakukan pertolongan
persalinan

dukun atau kader

dokter atau bidan atau perawat

Tempat melahirkan anak terakhir

rumah dukun
rumah sendiri
pustu/puskesmas/rumah sakit

Akses ke Pelayanan Kesehatan

Jangkauan Pelayanan
20
Jarak yang ditempuh untuk mencapai
fasilitas kesehatan (puskesmas)

1 >1 KM
2 <1 KM

21

Transportasi ke fasilitas kesehatan terdekat

berjalan kaki
menggunakan roda 2 (ojek)
Menggunakan roda 4 (angkutan umum)

22

Sumber dana/biaya
kesehatan

saat ke fasilitas

Biaya sendiri
Asuransi swasta
Dibiayai pemerintah (JK3,JKN dll)

23

Kualitas Pelayanan
Reliability (Kehandalan)
Apakah Petugas registrasi (loket) selalu di
tempat saat ibu ke puskesmas

Tidak

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu
24

Apakah yang memeriksa kehamilan adalah

bidan

Tidak
Tidak selalu /kadang-kadang

25

Selalu
Tidak

Apakah Bidan melakukan pemeriksaan

dengan teliti

Tidak selalu /kadang-kadang

26

Apakah Bidan
dengan teliti

melakukan

Selalu
Tidak

pelayanan

Tidak selalu /kadang-kadang

27

Apakah
Petugas
menyampaikan cara
dengan baik

kamar
pemakaian

Selalu
Tidak

obat
obat

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu

28

29

Responsiveness (Daya Tanggap)

Apakah ibu membutuhkan waktu yang
lama saat
mendaftar diloket/kamar
bersalin

Tidak
Tidak selalu /kadang-kadang
Selalu
Tidak

Apakah Bidan selalu melaksanakan tugas

dengan cepat

Tidak selalu /kadang-kadang

30

Selalu
Tidak

Apakah ibu harus menunggu lama untuk

mendapatkan pelayanan Bidan

Tidak selalu /kadang-kadang

31

Selalu
Tidak

Apakah Bidan selalu menjawab pertanyaan

yang diajukan ibu

Tidak selalu /kadang-kadang

32

Selalu
Tidak

Apakah Bidan selalu menanyakan keluhan

ibu saat melalukan pemeriksaan

Tidak selalu /kadang-kadang

33

Selalu
Tidak

Apakah ibu membutuhkan waktu yang

lama untuk mengambil obat

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu
34

Bila terjadi keadaan gawat darurat apakah

ambulance dan sopir selalu siap untuk
merujuk pasien

Tidak
Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu
35

Assurance (Jaminan)
Apakah saat pemeriksaan
dilayani dengan baik

ibu

selalu

Tidak
Tidak selalu /kadang-kadang

36

Selalu
Tidak

Apakah Bidan berhati - hati dalam

melaksanakan pemeriksaan

Tidak selalu /kadang-kadang

37

Selalu
Tidak

Apakah Bidan melakukan pemeriksaan

dengan ramah

Tidak selalu /kadang-kadang

38

Selalu
Tidak

Apakah Pengobatan yang diberikan dapat

menyembuhkan keluhan yang dialami ibu

Tidak selalu /kadang-kadang

39

Selalu
Tidak

Apakah Bidan memberikan pelayanan

dengan sopan

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu
40

Empathy (Empati)
Apakah Petugas loket memberi pelayanan
dengan ramah

Tidak
Tidak selalu /kadang-kadang
Selalu
Tidak

Apakah Bidan memberikan pelayanan

dengan ramah

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu
Apakah ibu merasa aman berkonsultasi
dengan Bidan /dokter

Tidak
Tidak selalu /kadang-kadang
Selalu
Tidak

Apakah Bidan melayani pasien dengan

penuh perhatian

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu
Tidak

Apakah saat melakukan pelayanan

bidan/petugas loket sering bercerita atau
memainkan handphone

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu
Tidak

Apakah Petugas obat melayani dengan

ramah

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu

Apakah Petugas obat menjelaskan cara

pemakaian obat

Tidak
Tidak selalu /kadang-kadang
Selalu
Tidak

Apakah Bidan selalu memberi penjelasan

mengenai hasil pemeriksaan (saat hamil
maupun bersalin)

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu

Tangibel (Bukti Langsung)

Menurut ibu apakah Puskesmas
bersih

terlihat

Tidak
Tidak selalu /kadang-kadang
Selalu

Menurut ibu apakah

Ruang tunggu
puskesmas tampak bersih

Tidak
Tidak selalu /kadang-kadang
Selalu
Tidak

Menurut ibu apakah ruang periksa terlihat

bersih

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu
Menurut ibu Apakah Ruang periksa tertata
rapi

Tidak
Tidak selalu /kadang-kadang
Selalu
Tidak

Menurut ibu Apakah Ruang obat bersih

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu
Tidak

Menurut ibu Apakah Obat tersusun rapi

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu
Tidak

Menurut ibu Apakah Tempat tidur pada

kamar periksa tampak bersih

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu
Tidak

Menurut ibu apakah alat periksa tersusun

rapi

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu
Tidak

Menurut ibu Apakah Alat periksa selalu

bersih

Tidak selalu /kadang-kadang

Selalu
Tidak

Menurut ibu Apakah Penampilan petugas

puskesmas selalu rapi

Tidak selalu /kadang-kadang
Selalu

III. Pertanyaan Penelitian Variabel Dependent

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda centang (v) pada kolom jawaban sesuai yang dialami oleh responden (ibu)
No
I
1

II
1

Uraian
Perdarahan
Waktu terjadi perdarahan
a. Umur kehamilan 0 - 3 bulan
b. Umur kehamilan 7 - 9 bulan
c. Setelah anak lahir
d. Setelah placenta lahir
e. Setelah 2 (dua) jam melahirkan
Volume / Banyaknya perdarahan
a. 1 kali ganti kain
b. 2 kali ganti kain
c. Lebih dari 3 kali ganti kain
Tanda / gejala awal yang dirasakan
a. Pusing
b. Pandangan kabur lalu gelap
c. Lemah
Tempat kejadian perdarahan
a. Dirumah sendiri
b. Rumah dukun/keluarga
c. Puskesmas
d. Rumah sakit
Pre eklamsi / eklamsi
Waktu terjadi Pre eklamsi / eklamsi
a. Umur kehamilan 7 - 9 bulan
b. Saat melahirkan
c. Setelah melahirkan (masa nifas)
Tanda / gejala awal Pre eklamsi yang dirasakan
a. Bengkak kaki, tangan dan wajah
b. Berat badan naik berlebihan
c. Tekanan darah meningkat/tinggi (>140/90 mmHg)
Tanda / gejala awal eklamsi yang dirasakan
a. Pusing
b. Pandangan kabur
c. Kejang
Tempat kejadian perdarahan
a. Dirumah sendiri
b. Rumah dukun/keluarga
c. Puskesmas

Jawaban

III
1

d. Rumah sakit
Infeksi
Waktu terjadi Infeksi
a. Saat melahirkan
b. Setelah 1 2 hari melahirkan
c. Lebih dari 3 hari melahirkan
Tanda /gejala awal infeksi
a. Panas tinggi
b. Menggigil

c. Pengeluaran darah dari jalan berbau

d. Pengeluaran darah dari jalan berwarna kehitaman
IV
1

e. Nyeri perut berlebihan

Persalinan lama/macet
Waktu terjadi Persalinan lama/macet
a. Awal persalinan
b. Sementara persalinan
Penyebab yang diketahui
a. Kurang tenaga/kelelahan
b. Kontraksi persalinan tidak adekuat
c. Anak besar/kembar
d. Kondisi stress menghadap persalinan
Tempat kejadian Persalinan lama/macet
a. Dirumah sendiri
b. Rumah dukun/keluarga
c. Puskesmas
d. Rumah sakit
Lama dipimpin untuk melahirkan (mulai pembukaan lengkap)

a. Primi > 2 jam (anak pertama)

b. Multi > 1 jam (anak lebih dari 2 orang)