LAMPIRAN III

LEMBAR KUESIONER

Faktor-Faktor yang Memengaruhi Kepercayaan Ibu Hamil Terhadap Pemilihan

Pertolongan Persalinandi Kec. Pammana
Kab. Wajo Sulawesi Selatan
A. IDENTITAS RESPONDEN

No. Responden :......................................................................

1. Inisial :......................................................................

2. Umur : .....................................................................

3. Pendidikan : .....................................................................

4. Pekerjaan : .....................................................................

B. PENOLONG PERSALINAN

1. Apakah ibu sudah melakukan persalinan?

a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, siapa yang membantu persalinan ibu ?

a. Bidan atau dokter

b. Dukun

3. Jika dukun, apa alasan ibu melahirkan di dukun ?

a. Karena sudah turun temurun

b. Karena tidak mempunyai biaya

4. Jika bidan atau dokter, apa alasan ibu ?

a. Karena lebih aman dan lebih tahu dalam menangani komplikasi

b. Karena dipaksa oleh keluarga

5. Dimanakah ibu melahirkan ?

a. Di rumah Sendiri

b. Di fasilitas kesehatan
C. PENDAPATAN KELUARGA

1. Berapa pengahasil ibu/bapak/dalam sebulan ?

a. Sesuai dengan UMP (1.850.000)

b. Kurang dari UMP (≤ 1.850.000)

2. Siapakah yang bertanggung jawab penuh untuk membiayai seluruhkebutuhan

hidup keluarga ?

a. Suami

b. Ibu dan suami

3. Apakah penghasilan ibu/bapak dapat mencukupi seluruh kebutuhansehari-hari ?

a. Ya

b. Tidak

4. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal dirumah ?

a. Kurang dari ( < 4 orang )

b. Lebih dari ( ≥ 4 orang )

D. BIAYA PERSALINAN

1. Berapa biaya persalinan yang ibu ketahui jika melahirkan dengan bidan atau

dokter ?

a. Kurang dari ( < Rp. 600.000 )

b. Lebih dari ( ≥ Rp. 600.000 )

2. Berapa biaya persalinan yang ibu keluarkan saat melahirkandengan dukun ?

a. Kurang dari (< Rp. 600.000 )

b. Lebih dari (≥ Rp. 600.000 )

E. AKSES IBU KE FASILITAS KESEHATAN

1. Berapa jarak (KM) antara rumah ibu dengan fasilitas kesehatanuntuk

mendapatkan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan?

a. Kurang dari ( < 2 km )

b. Lebih dari (≥ 2 km )

2. Berapa waktu yang dibutuhkan untuk mencapai fasilitaskesehatan untuk

mendapatkan pertolongan persalinan oleh tenagakesehatan?

a. Dengan waktu tempuh< 15-30 menit.

b. Dengan waktu tempuh≥ 15-30 menit

3. Dengan cara apa ibu mencapai fasilitas kesehatan yang ada ditempattinggal ibu?

a. Menggunakan kendaraan pribadi

b. Menggunakan angkot

c. Jalan kaki

4. Apakah ada rumah dukun diantara rumah ibu dengan fasilitaskesehatan?

a. Ada

b. Tidak

Sumber: Lauku (2017)