POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Jenis kelamin
Usia
Pekerjaan

: Ny. U
: Perempuan
: 73 Tahun
:-

Wanita 73 th
Keluhan utama :
Mata kabur
Anamnesis :
RPS :
Mata

Mata kabur
Ptosis
kabur Diplopia
Cephalgia
sejak
1

dikeluhakan

lalu,

kabur unilateral

dirasakan sepanjang hari

pagi siang dan malam,
mata kabur semakin lama
semakin memberat, belum
pernah mendapatkan terapi
obat oral maupun tetes
mata
Keluhan
mata

HARMAS NOVRYAN FAREZA

201610401011069/K26
CLUE AND
CUE
Wanita 73 th

DATA BASE

minggu

Tanggal Periksa : 13 September 2016

lain: kelopak
kiri

menutup

bersamaan dengan mata

PROBLEM
LIST
optalmoplegia

INITIAL
DIAGNOSIS
Optalmoplegia
et causa tolosa
hunt syndrome

DIAGNOSIS
Radiologi :
MRI
Darah
lengkap
Cairan
cerebrospinal

PLANNING
THERAPY
MONITORING
EDUCATION
Medikamentosa :
Keluhan pasien 1 Menjelaskan
Kortikosteroid oral :
kepada keluarga
seperti
mata
prednison
80-100
pasien tentang
kabur, kelopak
mg selama 3 hari ,
diagnosa pasien,
mata
kiri
nyeri
berkurang
faktor
tertutup
turunkan 60 mg/ hari perbaikan
predesposisi
40 mg, 20 mg 10 mg
penyakit pasien,
keadaan setelah
tiap minggu
perkembangan
pemberian
dan komplikasi
steroid
yang bisa terjadi.
derajat
nyeri
2
Menjelaskan
pasien,
kepada keluarga
Tanda
vital
pasien tentang
pasien
rencana diagnosa,
foto ulang MRI
terapi dan
setelah
monitoring dari
pemberian
pasien.
steroid
3 Menjelaskan
kepada keluarga
pasien prognosis
dari penyakit
yang diderita
pasien saat ini.

kabur

minggu

lalu,

pusing, pandangan dobel

+
Riwayat

penyakit

dahulu : Pasien pernah

MRS

minggu

lalu

karena hipertensi (180/100

mmHg) , DM (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat
penyakit
keluarga

DM

(-),

Hipertensi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran

mentis
Status gizi : Baik
BB : 50 Kg
TB : 150 cm
Vital Sign

Compos

 TD : 180 / 100 mmHg

Nadi : 88 kali / menit
RR : 20 kali / menit
Suhu : 36,0
Status Lokalis mata
Visus : 1/60 / 3/60
Koreksi : nc / nc
Adisi : - / Gerakan bola mata :
kesegala

arah

opthamoplegia
Kesegarisan : dbn /
dbn
Kelopak mata : dbn /
dbn
Konjungtiva : dbn /

dbn
Kornea : dbn / dbn
Bilik mata depan :
dbn / dbn
Pupil

Reflex

+,

bulat 3 mm / Reflex
+, bulat 3 mm
Iris : Reguler +, sinekia - /
Reguler +, sinekia Lensa : keruh / keruh
Vitreous : nc / nc
Fundus : - / TIO : nc / nc
Lapang pandang : nc
/ nc
Segmen
dextra

posterior

okuli

sinistra

tak

dievaluasi