Case Report Session

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 1

 
SINDROM NEFROTIK

Fathina Zuhda 1010313015

Hazazi Nur Adli 1210312007
Nadya Novenia 1210312022
Preseptor:
dr. Lydia Aswati,Sp.A, M.Biomed
 
 PENDAHULUAN

merupakan penyakit kepustakaan di Amerika

ginjal anak yang Serikat dan Inggris adalah
paling sering 2-7 kasus baru per
ditemukan 100.000 anak per tahun

negara berkembang
insidennya lebih tinggi. Di Perbandingan
Indonesia dilaporkan 6 per antara anak laki-laki
100.000 per tahun pada anak
3

Etiologi SN dibagi menjadi 3 yaitu kongenital, primer/idiopatik, dan sekunder

keluhan edema palpebra atau pretibia. Bila lebih berat akan disertai asites, efusi
pleura, dan edema genitalia

Diagnosis SN dapat dilihat dengan adanya proteinuria masif, hipoalbuminemia,

edema, dan hiperkolesterolemia

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

4

Klasifikasi lain SN

●
sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS) dan sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS)

hanya 10%-20% yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan kortikosteroid

●
namun jika tidak tertangani dengan baik dapat berkembang menjadi gagal ginjal terminal

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 TINJAUAN PUSTAKA
5

Definisi kumpulan gejala yang terdiri dari proteinuria masif ,

●

hipoalbuminemia , edema, dapat disertai hiperkolesterolemia

Epidemiologi Laporan kasus di indonesia 6 per 100.000 pertahun pada anak < 14 tahun
●

●
Laki: wanita = 2:1

Etiologi
●
kongenital
●
primer/ idiopatik
●
sekunder

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

6

Klasifikasi sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS)

●

●
sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS)

hipoalbuminemia

Manifestasi Klinis
●

●
edema
●
hiperkolesterolemia

Diagnosis anamnesa : terdapat edema pada perut , tungkai, atau seluruh tubuh
●

●
pemeriksaan fisik: ditemukan edema

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

7

Pemeriksaa ●

●
Urinalisa
protein urin kuantitatif

n Penunjang pemeriksaan darah

●

Diagnosis ●

●
Acute Kidney Injury
angiodema
Acute post streptococcal glomeruloephiritis

Banding childhood polyarteritis

●

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 TATALAKSANA
8

Umum Dietetik Diuretik

rawat di RS untuk loop diuretic: furosemid

1-3 mg/kgbb/hari
mempercepat
pemeriksaan dan
pemberian
evaluasi pengaturan diet protein bila diperlukan spironolakton
diet, penanggulangan 2 -4 mg/kgbb/hari
edema, memulai
normal sesuai
steroid, edukasi orang RDA pasien dipantau elektrolit kalium dan
natrium pada pemberian
tua diuretik 1-2 minggu

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

9

Gambar 2.1 Algoritma Pemberian

Diuretik

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Pengobatan dengan kortikosteroid
10

Pada SN idiopatik, kortikosteroid merupakan pengobatan awal, kecuali bila

ada kontraindikasi. Jenis steroid yang diberikan adalah prednison atau
prednisolon.

Terapi Insial Pengobatan SN Relaps

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Terapi Inisial
11

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Pengobatan Relaps
12

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Pemberian obat non imunosupresif untuk mengurangi proteinuria
13

 Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) dan angiotensin

receptor blocker (ARB) digunakan untuk mengurangi proteinuria.
Dengan menurunkan ekskresi protein di urin melalui penurunan tekanan
hidrostatik dan mengubah permeabilitas glomerulus.
 Pada anak dengan SNSS relaps sering, dependen steroid dan SNRS
dianjurkan untuk diberikan ACEI saja atau dikombinasikan dengan ARB,
bersamaan dengan steroid atau imunosupresan lain

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 PROGNOSIS
14

 Penentu prognosis dilakukan dengan penilaian respon terhadap

steroid.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

15 LAPORAN KASUS

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 IDENTITAS PASIEN
16

 Nama : TY
 MR : 446209
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 9 tahun 10 bulan
 Pekerjaan : Pelajar
 Suku Bangsa : Minangkabau
 Alamat : Cubadak Lilin, Agam

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 KELUHAN UTAMA
17

 Sembab pada wajah sejak 1 minggu yang lalu

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Riwayat Penyakit Sekarang
18

 Sembab pada wajah sejak 1 minggu yang lalu, makin lama semakin
bertambah, sembab terutama terlihat pada pagi hari, sembab pada tungkai
dan alat kelamin tidak ada.
 Perut terlihat membesar sejak 1 minggu yang lalu
 Nyeri menelan tidak ada, riwayat nyeri menelan tidak ada
 Batuk tidak ada
 Nyeri dada tidak ada
 Sesak napas tidak ada

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Riwayat Penyakit Sekarang
19

 Mual dan muntah tidak ada

 Nyeri pinggang tidak ada
 Demam tidak ada
 BAB ada, konsistensi lunak, warna kuning, lendir dan darah tidak ada
 BAK ada, warna kekuningan, frekusiensi 5-6x/hari, nyeri saat BAK
tidak ada

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

20

Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Pasien pernah sembab sebanyak 3 kali sejak tahun 2016. Pasien telah

dikenal dengan sindroma nefrotik, sembab hilang setelah dirawat di

RS.
 
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama 

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

21

Riwayat Persalinan
 Lama hamil : 37-38 minggu
 Cara lahir : Partus Pervaginam
 Ditolong oleh : Dokter
 Indikasi : Kala I fase laten
 Berat lahir : 3200gram
 Panjang lahir : 50 cm
 Kesan : Riwayat kelahiran normal

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Riwayat Makan dan Minuman
22

Bayi Anak
ASI : 0-24 bulan Makanan utama : 3x/hari menghabiskan
Bubur Susu : 6-8 bulan 1 porsi
Daging : 7x/ minggu
Nasi Tim : 8-12 bulan
Ikan : 3x/minggu
Buah, biskuit : 8-12 bulan Telur : 3x/minggu
Susu Formula: 24 - 48 bulan Sayur : 4x/minggu
Buah : 3x/minggu
Kesan : Kualitas dan kuantitas cukup

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Riwayat Imunisasi
23
BCG : 1 bulan scar (+)
DPT
DPT 1 : 2 bulan
DPT 2 : 3 bulan
DPT 3 : 4 bulan
Hepatitis B Kesan : Imunisasi dasar lengkap
Hepatitis B 1 : 2 bulan
Hepatitis B 2 : 3 bulan
Hepatitis B 3 : 4 bulan
Polio
Polio 1 : 2 bulan
Polio 2 : 3 bulan
Polio 3 : 4 bulan
Campak : 9 bulan
Imunisasi booster: campak + DT : 7 tahun
Td : 8 tahun
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Td : 9 tahun
24

Kesan : riwayat pertumbuhan

dan perkambangan normal

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Riwayat Keluarga
25

Ayah Ibu
Nama Hendra Yuli Yanti
Umur 44 tahun 39 tahun
Pendidikan SMP SMP
Pekerjaan Wiraswasta IRT
Perkawinan Pertama Pertama
Penyakit yang pernah Tidak ada Tidak ada
diderita

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Riwayat keluarga
26

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

27

Riwayat Perumahan dan Lingkungan

Rumah tempat tinggal : Permanen
Sumber air minum : Air galon
Buang air besar : Jamban didalam rumah
Pekarangan : Sempit
Sampah : Dibuang di TPA
Kesan : Higienitas dan sanitasi baik

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Pemeriksaan Fisik
28

 Vital Sign
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : Composmentis Kooperatif
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Frekuensi nadi : 92 x/menit
Frekuensi nafas : 19 x / menit
Suhu : 36,5 °C
Edema : wajah dan kelopak mata
Ikterus : tidak ada
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
 Pemeriksaan Fisik
29

 Anemis : tidak ada

 Sianosis : tidak sianosis
 BB : 38 kg
 TB : 136 cm
 BB/U : 120 %
 TB/U : 98 %
 BB/TB : 120 %
 Status gizi : Gizi baik, pasien dengan udem

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 Kepala : Bulat, simetris, tidak ada deformitas, rambut hitam tidak
mudah rontok, udem pada wajah
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
diameter 2mm/ 2 mm, refleks cahaya +/+, refleks cahaya (+/+),
edema palpebra (+/+),
 Telinga : Nyeri tarik aurikula (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri ketok
mastoideus (-), liang telinga lapang, serumen (+)
 Hidung : Deformitas (-), napas cuping hidung (-)
 Gigi dan mulut : mukosa mulut dan bibir basah
 Tenggorok : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
 Leher : JVP 5-2 cmH2O
 Torak
 Paru

 Inspeksi : Normochest, simetris kiri dan kanan (statis dan dinamis), retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi: Suara napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : Batas atas; RIC 2, kanan; LSD, kiri; 1 jari medial LMCS RIC 5
 Auskultasi : Irama teratur, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : Distensi (-)
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
lingkar perut 60 cm.
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi: Bising usus (+) normal
 Punggung : Tidak ada kelainan
 Genitalia : A1P1G1, edema skrotum (-)
 Anggota gerak : Udema pretibia (-), akral hangat, CRT < 2 detik
 
 Penatalaksanaan
 Nutrisi dan Medikamentosa
 MBRG 1900 kkal (protein 3 gram)
 Prednison full dose  3 x 4 tablet (1 tab:5mg)
 Lasix 1 x 40 mg
 KCl 2x250 mg
 Captopril 3 x 5 mg

 Prognosis
 Quo ad vitam: dubia ad bonam
 Quo ad sanam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam: dubia ad bonam
Follow up
Tanggal Hasil Pemeriksaan Planning
19 Maret S/ P/
2018 - sembab pada wajah dan kelopak mata berkurang - MBRG 1900 kkal
- sembab pada tungkai (-) (protein 3 gram)
- perut makin membesar (-) - Prednison 3 x 4 tablet
- BAB (+) (1 tablet: 5mg)
- BAK lancar, warna kekuningan, jernih, nyeri saat - Lasix 1 x 40 mg
BAK (-) - KCl 2x250 mg
O/ - Captopril 3 x 5 mg

KU KES TD Nadi RR T - Rencana pemeriksaan

urinalisa
Sakit CMC 110/80 88x/i 22x/i 36,3
sedang mmHg

BB : 31.5 kg
Kulit : teraba hangat, turgor kembali cepat
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
edema palpebra ada
Paru : suara napas vesikular, rhonki dan weezing tidak
ada
Jantung : irama jantung teratur, murmur (-), galop -
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, lingkar
perut 61 cm
Ekstremitas : akral hangat, edema pretibia (-), CRT< 2
Diuresis :
Intake : 1850
Output : 1900
IWL : 630
Balanse Cairan : -730
Diuresis : 2,5 cc/kgbb/jam
 Follow up
36
Tanggal Hasil Pemeriksaan Planning
19 Maret S/ P/
2018 - sembab pada wajah dan kelopak mata berkurang - MBRG 1900 kkal
- sembab pada tungkai (-) (protein 3 gram)
- perut makin membesar (-) - Prednison 3 x 4 tablet
- BAB (+) (1 tablet: 5mg)
- BAK lancar, warna kekuningan, jernih, nyeri saat - Lasix 1 x 40 mg
BAK (-) - KCl 2x250 mg
O/ - Captopril 3 x 5 mg

KU KES TD Nadi RR T - Rencana pemeriksaan

urinalisa
Sakit CMC 110/80 88x/i 22x/i 36,3
sedang mmHg

BB : 31.5 kg
Kulit : teraba hangat, turgor kembali cepat
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
edema palpebra ada
Paru : suara napas vesikular, rhonki dan weezing tidak
ada
Jantung : irama jantung teratur, murmur (-), galop -
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal, lingkar
perut 61 cm
Ekstremitas : akral hangat, edema pretibia (-), CRT< 2
Diuresis :
Intake : 1850
Output : 1900
IWL : 630
Balanse Cairan : -730
Diuresis : 2,5 cc/kgbb/jam
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
37 DISKUSI

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Sembab pada wajah
sembab terutama
sejak 1 minggu yang
terlihat pada pagi hari
lalu

sembab tidak
dirasakan pada kedua
tungkai bawah dan
alat kelamin tidak ada
Edema : “Underfilled theory”
albuminuria

hipoalbuminemia

Tekanan onkotik koloid plasma menurun

Cairan berpindah dari intravaskular ke interstisial

Edema
Edema : “Overfilled theory”
Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma
dan cairan ekstraseluler. Overfilling cairan ke dalam ruang interstisial
menyebabkan terbentuknya edema
DISKUSI

Pada sindroma nefrotik dapat disertai dengan

gejala menurunnya reson imun karena sel imun
tertekan, yang kemungkinan disebabkan oleh
hipoalbumin.
Diskusi
. Pasien tidak mengeluhkan demam, nyeri menelan, pinggang terasa sakit dan
perubahan BAK, menyingkirkan kemungkinan diagnosis banding
Glumerulonefritis akut pasca streptococcus.

Pasien tidak mengeluhkan batuk, nyeri dada, sesak napas, sehingga

menyingkirkan kemungkinan gagal jantung, gangguan saluran pernapasan
ataupun komplikasi dari hipoalbuminemia terhadap jantung dan paru
Diskusi
 Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan edema wajah dan palpebra yang
disebabkan oleh hipoalbuminemia, namun tanda asites tidak khas,
diakibatkan oleh minimalnya cairan asites dan pasien telah diterapi
sebelumnya. Pada kasus ini kadar albumin pasien adalah 1,9 g/dl.
 Pada sindroma nefrotik keadaan hipoalbuminemia disebabkan oleh
meningkatnya permeabilitas glomerulus. Meningkatnya permeabilitas
dinding kapiler glomerulus akan berakibat pada hilangnya protein plasma
dan menyebabkan proteinuria.
 Dengan menurunya albumin, tekanan osmotik plasma menurun sehingga
cairan intravaskular berpindah ke dalam intersisial sehingga terjadi edema.
Diskusi
Pada pasien ini belum dilakukan pemeriksaan kolesterol darah
sehingga penulis menyarankan untuk dilakukan pemeriksan kolesterol
darah. Hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid) dan
lipoprotein serum meningkat pada sindrom nefrosis.
Hal ini dapat dijelaskan dengan adanya kondisi hipoproteinemia
yang merangsang sintesis protein menyeluruh dalam hati, termasuk
lipoprotein. Selain itu katabolisme lemak menurun karena terdapat
penurunan kadar lipoprotein lipase plasma, sistem enzim utama yang
mengambil lemak dari plasma
 Diskusi
45

Eosinofilia pada kondisi sindroma nefrotik dapat berkaitan dengan

Kimura’s disease. Kimura’s disease merupakan kondisi adanya masa
subkutan granuloma eosinophilia limfoid pada region kepala dan leher
dengan atau tanpa pembesaran masa limfonodi.
Namun, pada pasien ini tidak ditemukan adanya pembesaran atau
masa pada region kepala dan leher. Beberapa penyebab lain berupa
alergi berupa dermatitis atopi, asma, rhinitis telah ditapis pada pasien ini
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Diskusi
46

Beberapa penyebab lain berupa alergi berupa dermatitis atopi, asma,

rhinitis telah ditapis pada pasien ini berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisis. Oleh karena itu dilakukan pendekatan pencarian
penyebab eosinofilia ke arah sekunder berupa infestasi parasit atau
cacing dengan melakukan pemeriksaan feses rutin.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

 Diskusi
47

 Hasil pemeriksaan feses rutin menunjukkan tidak ada ditemukannya

parasit atau cacing pada pasien. Apabila ditemukan pemeriksaan feses
rutin negatif, disarankan untuk melakukan identifikasi serologi
(Trichinella, Wucheria Bacrofti, Toxocara canis, Schistosoma).

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

DISKUSI

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang, pasien didiagnosis dengan sindroma nefrotik. Pengobatan
yang diberikan pada pasien ini adalah Prednison full dose (3 x 4 tablet
(1 tab: 5 mg), lasix 1 x 40 mg, KCl 2x250 mg, Captopril 3 x 5 mg
dan diet Makanan Biasa Rendah Garam 1900 Kkal.
DISKUSI
Prognosis secara keseluruhan pada pasien ini adalah dubia ad bonam.
Penentun prognosis dilakukan dengan penilaian respon terhadap
steroid. Usia onset lebih dari 4 tahun dan remisi 7-9 hari pada saat
terapi steroid dan tidak adnya mikrohematuri diperkirakan akan
mengalami relaps yang leih sedikit.21,22
50

TERIMA
KASIH

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas