Referat Penurunan Kesadaran
Referat Penurunan Kesadaran
PENURUNAN KESADARAN
Disusun Oleh:
Dwi Siti Wulandari 110.2005.074
Pembimbing:
dr. Perwitasari Bustomi, SpS
RSUD SERANG
SMF NEUROLOGI
MEI 2011
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah SWT atas rahmat dan hidayah-Nya,
saya dapat menyelesaikan penulisan referat yang berjudul Penurunan Kesadaran sebagai
salah satu syarat untuk mengikuti ujian di kepaniteraan klinik Saraf di Rumah Sakit Daerah
Umum Serang.
Terwujudnya referat ini adalah berkat bantuan dan dorongan berbagai pihak. Dalam
kesempatan ini, saya ingin menyampaikan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kepada
pembimbing saya, dr. Perwitasari, Sp.S dan dr. Nilamsari, Sp.S yang telah banyak memberikan
masukan dan meluangkan waktu untuk membimbing saya. Terima kasih kepada keluarga atas
doa dan dukungannya, serta teman-teman seperjuangan yang sedang menjalani kepaniteraan
klinik di RSUD Serang.
Penulisan referat ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, saya mengharapkan
kritik dan saran, sehingga penulisan ini dapat lebih baik sesuai dengan hasil yang diharapkan.
Semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi proses pembelajaran di kepaniteraan neurologi.
Penulis
DAFTAR ISI
Kata Pengantar..................................................................................................................2
Daftar Isi...........................................................................................................................3
BAB I
Pendahuluan..............................................................................................4
BAB II
Tinjauan Pustaka.......................................................................................5
Kesimpulan18
BAB IV
Daftar Pustaka...19
3
BAB I
PENDAHULUAN
Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam
praktek sehari-hari. Berdasarkan hasil pengumpulan data Rumah Sakit Pendidikan dr. Piringadi,
para peneliti memperkirakan bahwa terdapat 3% kasus dengan penurunan kesadaran atau koma
dari 10 % jumlah kasus kegawatdaruratan neurologi di Rumah Sakit dr. Piringadi1.
Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer serebri
dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini,
baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya
penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating System
merupakan suatu rangkaian atau network system yang dari kaudal berasal dari medulla spinalis
menuju rostral yaitu diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan
ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus,
hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran. Neurotransmiter
yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik, monoaminergik dan gamma
aminobutyric acid (GABA)2.
Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang
berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitif yang merupakan manifestasi rangkaian
inti-inti di batang otak dan serabut-serabut saraf pada susunan saraf. Korteks serebri merupakan
bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di mana kedua korteks ini berperan dalam
kesadaran akan diri terhadap lingkngan atau input-input rangsangan sensoris, hal ini disebut juga
sebagai awareness2.
Pada referat ini akan dibahas mengenai definisi penurunan kesadaran, bahaya penurunan
kesadaran, patofisiologi , diagnosis serta diagnosis penurunan kesadaran akibat metabolik dan
struktural dan tatalaksana penurunan kesadaran yang terbagi atas tatalaksana baik umum maupun
khusus.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1.
menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final common pathway dari
gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak
dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi pertanda disregulasi dan
disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi tubuh2. Dalam hal menilai
penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan di klinik yaitu kompos mentis,
somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma. Terminologi tersebut bersifat kualitatif.
Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan
skala koma Glasgow3.
II.1.1 Menentukan penurunan kesadaran secara kualitatif3
Kompos mentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan
panca indera (aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan
dari luar maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaaan awas dan
waspada.
Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, berarti
mengantuk, mata tampak cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah,
masih dapat menjawab pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan
orientasi terhadap sekitarnya menurun.
Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup dengan
rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata. Motorik
hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri.
Semikoma atau soporokoma, mata tetap tertutup walaupun dirangsang
nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya berupa gerakan
primitif.
lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/
lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal.
6
II.2.1 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gangguan iskemik
Gangguan metabolik
Intoksikasi
Infeksi sistemis
Hipertermia
Epilepsi
II.2.2 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
1. Perdarahan subarakhnoid
2. Radang selaput otak
3. Radang otak
II.2.3 Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
1.
2.
3.
4.
II.3
Tumor otak
Perdarahan otak
Infark otak
Abses otak
misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang
otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon4.
Pada penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat
(kuantitas, arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness)
kesadaran. Adanya lesi yang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah
lesi supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran1.
2
3
4
5
6
7
Endokrin
Vaskular
Toksik
Nutrisi
Gangguan metabolik
Gagal organ
Keterangan
Hipo- atau hipernatremia, hiperkalsemia, gagal ginjal
dan gagal hati.
Hipoglikemia, ketoasidosis diabetik
Ensefalopati hipertensif
Overdosis obat, gas karbonmonoksida (CO)
Defisiensi vitamin B12
Asidosis laktat
Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatik
edema
sekitarnya
misalnya
tumor
otak,
abses
dan
hematom
Herniasi
menyebabkan
tekanan
pada
pembuluh
darah
serta
jaringan
otak,
10
II.5
Penyebab struktural
Vaskular
Infeksi
Neoplasma
Trauma
Herniasi
Peningkatan tekanan
intrakranial
Keterangan
Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal
bilateral
Abses, ensefalitis, meningitis
Primer atau metastasis
Hematoma, edema, kontusi hemoragik
Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli
Proses desak ruang
Pemeriksaan kulit
Pada pemeriksaan kulit, perlu diamati tanda-tanda trauma, stigmata kelainan hati dan
stigmata lainnya termasuk krepitasi dan jejas suntikan. Pada penderita dengan trauma,
kepala pemeriksaan leher itu, harus dilakukan dengan sangat berhati-hati atau tidak boleh
11
dilakukan jikalau diduga adanya fraktur servikal. Jika kemungkinan itu tidak ada, maka
lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan lakukan auskultasi karotis untuk mencari ada
tidaknya bruit.
Kepala
Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.
Leher
Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas,
kelumpuhan 4 ekstremitas, trauma di daerah muka).
Toraks/ abdomen dan ekstremitas
Perhatikan ada tidaknya fraktur.
- Pemeriksaan fisik neurologis
Pemeriksaan fisik neurologis bertujuan menentukan kedalaman koma secara kualitatif
dan kuantitatif serta mengetahui lokasi proses koma. Pemeriksaan neurologis meliputi
derajat kesadaran dan pemeriksaan motorik2.
Umum
- Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma
- Deviasi kepala dan lirikan menunjukkan lesi hemisfer ipsilateral
- Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama (aktivitas
integritas
mesensefalon baik. Pupil reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik (-),
keracunan barbiturat.
Funduskopi
Refleks okulosefalik (dolls eye manuevre)
Refleks okulo vestibuler
Refleks kornea
Refleks muntah
Respons motorik
Refleks fisiologik dan patologik
12
Pemeriksaan penunjang2
Pemeriksaan gas darah, berguna untuk melihat oksigenasi di dalam darah, juga
gangguan jantung.
Respirasi hiperventilasi neurogen sentral
Pernafasan cepat dan dalam, frekuensi kira-kira 25 per menit. Dalam hal ini, lesi
biasanya pada tegmentum batang otak (antara mesensefalon dan pons). Ambang
respirasi rendah, pada pemeriksaan darah ada alkalosis respirasi, PCO2 arterial rendah,
pH meningkat dan ada hipoksia ringan. Pemberian O2 tidak akan mengubah pola
pernafasan. Biasanya didapatkan pada infark mesensefalon, pontin, anoksia atau
13
hipoglikemia yang melibatkan daerah ini dan kompresi mesensefalon karena herniasi
transtentorial.
Respirasi apneustik
Terdapat inspirasi memanjang diikuti apnoe pada saat ekspirasi dengan frekuensi 1-11/2
varolii.
Respirasi ataksik (irregular)
Ditandai oleh pola pernafasan yang tidak teratur, baik dalam atau iramanya. Kerusakan
terdapat di pusat pernafasan medulla oblongata dan merupakan keadaan preterminal.
Gambar 2.
Pernapasan
abnormal
Pergerakan
Perlu melakukan
spontan
observasi pasien
Defisit
fokal
motorik
biasanya
menunjukkan
kerusakan
struktur,
sedangkan
dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua komponen utama yaitu
umum dan khusus.
II.6.1 Umum
Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila
tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang
meningkat.
Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,
pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di
elektrokardiogram (EKG).
Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi,
lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv,
berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin,
berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih
(maksimal 2 mg).
II.6.2 Khusus
- Pada herniasi
Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30 mmHg.
Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20
16
BAB III
KESIMPULAN
Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang
menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai final common pathway dari
gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak
dengan akibat kematian. Penurunan kesadaran dapat ditentukan secara kualitatif dan kuantitatif.
Penurunan kesadaran disebabkan oleh kelainan metabolik dan struktural yang mempengaruhi
korteks dan ARAS. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik umum,
pemeriksaan fisik neurologis dan pemeriksaan penunjang. Adapun tatalaksana pada pasien
dengan penurunan kesadaran terdiri atas tatalaksana umum dan khusus.
17
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Batubara, AS. 1992. Koma dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran. Ed 80. FK
USU. Hal 85-87.
2. Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in
Neuroemergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7
3. Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Gajah Mada University Press.
Yogyakarta.
4. Lindsay, KW dan Bone I. 1997. Coma and Impaired Conscious Level dalam
Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone. UK. Hal.81
5. Greenberg, MS. 2001. Coma dalam Handbook of Neurosurgey. 5th ed. Thieme. NY.
Hal 119-123
18