FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN

PERAWATAN LUKA

SKOR SKOR
NO PROSEDUR
STANDAR
Indikasi perawatan luka basah atau lembab 1 2 3 4
1. Mencegah, membatasi, atau mengontrol infeksi
2. Mengangkat jaringan nekrotik untuk
meningkatkan penyembuhan luka
3. Menyerap drainase (eksudat)
4. Mempertahankan lingkungan luka yang lembap
5. Membantu menarik kelembaban dari luka ke
dalam balutan.

Indikasi perawatan luka kering

1. Mencegah infeksi sekunder
2. Luka bersih dan kering
3. Meminimalkan mikroorganisme
4. Meningkatkan penyembuhan luka
5. Perlindungan dari cidera lebih lanjut
6. Pencegahan penyebaran mikroorganisme
7. Pengendalian perdarahan

ALAT DAN BAHAN

1. Set balutan steril dalam baki isntrumen
steril :
Sarung tangan steril
Gunting dan bahan steril
Lidi kapas
 Balutan kassa dan kassa steril
Kom untuk larutan antiseptic atau
pembersih
Salep antiseptic
Larutan pembersih yang diresepkan
oleh dokter
Larutan salin normal
Plester, pengikat, atau perban sesuai
kebutuhan
Kantong tahan air untuk sampah
atau bengkok
Selimut mandi
Alcohol
Bantalan tahan air atau perlak
pengalas
Gunting perban

1. TAHAP PRA INTERAKSI

Membaca status pasien terlebih dahulu sebelum
melakukan perawatan luka terhadap pasien

2. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik
2. Melakukan observasi data pasien ( nama,
nomer rekam medic, tanggal lahir)
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
kepada keluarga dan pasien
4. Melakukan kontrak waktu terhadap pasien
5. Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan
dilakukan
6. Siapkan alat
 7. Cuci tangan
8. Jaga privacy

3. TAHAP KERJA
1. Jelaskan prosedur kepada klien dengan
menggambarkan langkah-langkah perawatan
luka
Menghilangkan ansietas klien dan
meningkatkan pemahaman klien terhadap
proses penyembuhan
2. Susun semua peralatan yang diperlukan dimeja
dekat tempat tidur ( jangan membuka
peralatan)
Mencegah kesempatan merusak lingkungan
steril akibat kelalaian tidak disengaja pada
peralatan yang diperlukan
3. Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan
diatasnya. Letakkan kantong dalam jangkauan
area kerja anda atau letakkan bengkok didekat
pasien.
Mencegah kontaminasi tidak disengaja pada
bagian atas luar permukaaan kantong. Jangan
melewati area steril untuk membuang balutan
kotor.
4. Tutup ruangan atau tirai disekitar tempat tidur.
Tutup semua jendela yang terbuka.
Memberikan klien privacy dan mengurangi
udara yang dapat menstramisikan
mikroorganisme.
5. Bantu klien pada posisi nyaman dan gunakan
selimut mandi pasien hanya untuk memanjakan
 tempat luka. Instruksikan klien untuk tidak
menyentuh area luka atau peralatan steril.
Gerakkan tiba-tiba dari klien selama
penggantian balutan dapat mengkontaminasi
luka atau perlatan. Penutupan memberikan
jalan masuk pada luka dan meminimalkan
pemajanan.
6. Cuci tangan secara seksama
Menghilangkan mikroorganisme yang tinggal
dipermukaan kulit.
7. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien
atau perlak pengalas.
Agar tidak mengotori linen tempat tidur.
8. Kenakkan sarung tangan bersih sekali pakai
dan lepaskan plester ikatan/perban.
Sarung tangan mencegah transmisi organisme
infeksius dari balutan kotor ke tangan anda.
9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujungnya
dan menarik secara perlahan, sejajar dengan
kulit dan kearah balutan (jika masih terdapat
sisa perekat dikulit, hilangkan dengan alcohol)
Mengurangi tegangan terhadap jahitan atau
tepi luka
10. Dengan tangan yang telah menggunakan
sarung tangan/pinset, angkat balutan,
permukaan bawah balutan yang kotor jauhkan
dari penglihatan klien.
Penampilan balutan dapat mengganggu klien
secara emosional. Pengambilam balutan
dengan hati-hati mencegah penarikan drain
secara tidak sengaja
11. Jika balutan merekat pada jaringan
dibawahnya, jangan dibasahi. Perlahan
bebaskan balutan dari eksudat yang mengering.
Ingatkan klien tentang penarikan dan
ketidaknyamanan.
Pembalut basah dan kering dibuat untuk luka
bersih terkontaminasi atau luka terinfeksi
dengan debridemen jaringan nekrotik dan
eksudat.
12. Observasi karakter dan jumlah drainase pada
balutan .
Menghilangkan fikiran kehilangan drainase
dan pengkajian kondisi luka.
13. Buang balutan kotor pada wadah yang telah
disediakan , hindari kontaminasi permukaan
luar wadah.lepaskan sarung tangan sekali pakai
dengan menarik bagian dalam keluar. Buang
pada tempat yang telah disediakan.
Mengurangi transmisi mikroorganisme ke
orang lain .
14. Siapkan peralatan balutan steril . tuangkan
larutan yang diresepakan kedalam kom steril
dan tambahan kasa berlubang kecil.
Lapisan kasa yang bersentuhan dengan luka
harus terbasahi secara menyeluruh untuk
meningkatkan kemampuan absorsi balutan .
15. Kenakan sarung tangan .
Memungkinkan anda memegang balutan
steril , instrument dan larutan tanpa
terkontaminasi mikroorganisme .
16. Inspeksi luka . perhatikan kondisi luka , letak
 drain, intregitas jahitan atau penutupan kulit,
dan krakteristik drainase.palpasi luka jika perlu
, dengan bagian tangan nondominan anda tanpa
menyentuh peralatan steril.
Menentukan status penyembuhan luka .
17. Bersihkan luka dengan larutan antiseptic atau
larutan salin normal. Pegang kasa yang telah
dibasahi larutan dengan menggunakan pinset .
gunakan satu kasa untuk setiap tekanan
pemberishan . lakukan pembersihan mulai dari
area kurang terkontaminasi ke area paling
terkontaminasi.
Gerakan dengan tekanan progresif menjauhi
garis insisi ataupun tepi luka.
18. Pasang kasa basah tepat pada permukaan luka .
jika luka dalam , secara perlahan bentuk kasa
seperti kemasan dengan menekuk tepi kasa
menggunakan pinset.secara perlahan masukan
kasa kedalam luka sehingga semua permukaan
luka kontak dengan kasa basah.
Kasa basah mengabsorbsi drainase dan
melekat pada debris.
19. Pasang kasa steril diatas kasa basah.
Lapisan kering bekerja sebagai lapisan
absorben untuk menarik kelembapan
permukaan luka.
20. Tutup dengan kasa, pasang plester diatas
bantalan atau fiksasi dengan perban atau
pengikat.
Kasa atau bantalan melindungi luka dari
masuknya mikroorganisme dan memberikan
 penyanggah pada luka serta menjamin
perawtan luka dengan sempurna.
21. Bantu klien dengan posisi nyaman.
Meningkatkan perasaan sejahterah klien .
22. Cuci tangan
Mengurangi transmisi mikroorganisme .
23. Catat pada catatan perawatan tentang hasil
observasi luka , balutan , drainase, dan respon
klien .
Dokumentasi akurat dan tepat waktu
memberitahu personil medis adanya
perubahan kondisi dan status klien .
TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Membereskan alat alat
3. Cuci tangan
4. Dokumentasi

TOTAL NILAI

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN

IRIGASI LUKA

N PROSEDUR SKOR SKOR

O STANDAR
Indikasi perawatan irigasi luka : 1 2 3 4
 1. Menghilangkan eksudat dan debris, benda
asing dari luka yang lambat sembuh
2. Memberikan panas pada area yang sakit
3. Meningkatkan penyembuhan atau
memudahkan pengolesan obat luka
ALAT DAN BAHAN :
Baki instrument steril berisi :
Pinset 2 buah, kassa steril, gunting, dan lidi
kapas.
Larutan irigasi (200 500 ml sesuai pesanan)
dihangatkan pada suhu tubuh 370 400 c)
Spuit irigasi steril ( kateter karet merah steril
untuk luka dalam dengan lubang kecil)
Kom balutan steril dan peralatan untuk
mengganti balutan
Bantalan tahan air atau perlak pengalas
Bengkok
Pinset/forsep
Sarung tangan steril dan bersih
1. TAHAP PRA INTERAKSI
Membaca status pasien terlebih dahulu sebelum
melakukan perawatan luka terhadap pasien

2. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik
2. Melakukan observasi data pasien ( nama,
nomer rekam medic, tanggal lahir)
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
kepada keluarga dan pasien
4. Melakukan kontrak waktu terhadap pasien
5. Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan
 dilakukan
6. Siapkan alat
7. Cuci tangan
8. Jaga privacy

3. TAHAP KERJA
1. Jelaskan prosedur pada klien . gambarkan
sensasi yang akan dirasakan secara irigasi.
Ansietas klien akan dikurangi melalui
kesadaran tentang apa yang akan terjadi
selama prosedur dan perasaan apa yang
dirasakan.
2. Susun peralatan disamping tempat tidur.
Mencegah merusak prosedur.
3. Posisikan klien sehingga larutan irigasi akan
mengalir dari bagian atas tepi luka kebagian
dalam kom yang diletakkan dibawah luka.
Alirkan cairan dipengaruhi gravitasi dari area
kurang terkontaminasi ke area yang paling
terkontaminasi.
4. Letakkan perlak pengalas dibawah luka klien.
Mencegah mengotori linen tempat tidur.
5. Cuci tangan.
Mengurangi transmisi mikroorganisme
6. Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan
lepaskan plester, ikatan/perban.
Sarung tangan mencegah tranmisi organisme
infeksius dari balutan kotor ke tangan anda.
7. Lepaskan plester dan lepaskan ujungnya dan
menariknya secara perlahan, sejajar dengan
kulit, dan kearah balutan. Jika perekat masih
 tersisa dikulit hilangkan dengan larutan
alcohol.
Mengurangi tegangan pada garis luka atau
tepi luka.
8. Dengan tangan anda yang telah memakai
sarung tangan atau pinset, angkat balutan,
pertahankan bagian bawah yang kotor jauh dari
penglihatan klien. Lepaskan satu persatu
balutan.
Penampilan drainase dapat mengganggu klien
secara emosional. Pengangkatan balutan
dengan hati-hati mencegah tertariknya
drainase secara sengaja.
9. Jika balutan melekat erat pada luka, lepaskan
balutan dengan menetaskan salin normal steril.
Mencegah kerusakan permukaan epidermal.
10. Observasi kateter dan jumlah drainase pada
balutan.
Memberikan perkiraan hilangnya drainase
dan pengkajian kondisi luka.
11. Buang balutan kotor pada wadah yang telah
disediakan , hindari kontaminasi dengan
permukaan luar wadah. Buang di tempat yang
telah disediakan.
Mengurangi transmisi mikroorganisme pada
orang lain.
12. Siapkan peralatan steril. Buka kom dan
tuangkan larutan (volume bervariasi
bergantung pada ukuran luka dan banyaknya
drainase). Buka spuit dan siapkan baki
instrument. Gunakan sarung tangan steril.
 Mencegah masuknya mikroorganisme ke
dalam luka.
13. Letakkan bengkok bersih menempel kulit klien
di bawah insisi atau letak luka.
Menampung larutan pengirigasi yang
terkontaminasi.
14. Hisap larutan ke dalam spuit. Saat memegang
ujung spuit ttepat di atas luka, irigasi dengan
perlahan tetapi continu, dengan tekanan yang
cukup untuk mendorong drainase dan debris.
Hindari menyemburkan atau menyemprotkan
larutan. Irigasi tepat di atas luka.
Irigasi secara mekanik mengangkat drainase
dan debris. Lokalisasi atau depresi di dasar
luka dapat dengan mudah menampung debris.
15. Lanjutkan irigasi sampai larutan jernih yang
mengalir ke dalam bengkok.
Memastikan bahwa semua debris telah
terbuang.
16. Dengan kassa steril, keringkan tepi luka.
Lakukan pembersihan mulai dari area kurang
terkontaminasi sampai ke area terkontaminasi.
Gerakkan secara progressif menekan dari garis
insisi atau tepi luka.
Mengeringkan luka basah yang berlebihan,
yang dapat menjadi media untuk pertumbuhan
mikroorganisme atau sebagai pengirigasi kulit.
17. Pasang balutan steril.
Balutan steril mencegah infeksi dan
meningkatkan penyembuhan luka.
18. Bantu klien pada posisi yang nyaman.
 Meningkatkan kenyamanan klien.
19. Bereskan peralatan dan cuci tangan.
Mengendalikan tranmisi mikroorganisme.
20. Catat pada catatan perawat mengenai volume
dan tipe larutan, karakteristik drainase,
penampilan luka, dan respon klien.
Pencatatan tepat waktu akan memberikan
dokumentasi terapi dan kemajuan
penyembuhan luka.
TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Membereskan alat alat
3. Cuci tangan
4. Dokumentasi
TOTAL NILAI

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN

PENGANGKATAN JAHITAN

N PROSEDUR SKOR SKOR

O STANDAR
Indikasi perawatan pengangkatan jahitan : 1 2 3 4
1. Mempercepat proses penyembuhan luka
2. Mencegah terjadinya infeksi akibat adanya
 korpus alenium
ALAT DAN BAHAN :
Set angkat jahitan steril berisi 2 pinset sirurgis,
1 pinset anatomis, gunting hatting up, lidi
kapas, kasa dalam baki instrument steril.
Bengkok berisi lisol 2-3 %
Kapas bulat
Korentang
Gunting plester
Plester
Alcohol 70%
Betadin 10%
Kantong balutan kotor/bengkok kosong
1. TAHAP PRA INTERAKSI
Membaca status pasien terlebih dahulu sebelum
melakukan perawatan luka terhadap pasien

2. TAHAP ORIENTASI
1. Memberikan salam terapeutik
2. Melakukan observasi data pasien ( nama,
nomer rekam medic, tanggal lahir)
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
kepada keluarga dan pasien
4. Melakukan kontrak waktu terhadap pasien
5. Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan
dilakukan
6. Siapkan alat
7. Cuci tangan
8. Jaga privacy
3. TAHAP KERJA
1. Beri tahu dan jelaskan pada pasien
mengenai prosedur yang akan dilakukan
2. Dekatkan alat ke pasien
3. Bantu pasien mengatur posisi sesuai
kebutuhan sehingga luka mudah dirawat
4. Cuci tangan
5. Letakkan set angkat jahit di dekat pasien
atau di daerah yang mudah dijangkau
6. Buka set angkat jahitan secara steril
7. Buka balutan dengan hati-hati dan balutan
dimasukkan ke dalam kantong balutan
kotor.
8. Bersihkan bekas-bekas plester dengan
kapas alcohol
9. Desinfeksi sekitar luka operasi dengan
alcohol 70% dan olesi luka oeprasi dengan
betadine 10%
10. Lepaskan jahitan satu per satu selang-seling
dengan cara menjepit simpul jahitan
dengan pinset sirurgis dan ditarik sedikit ke
atas, kemudian menggunting benang tepat
dibawah simpul yang berdekatan dengan
kulit atau pada sisi lain yang tidak ada
simpul.
11. Olesi luka dan sekitarnya dengan betadine
10%
12. Tutupi luka dengan kassa steril kering dan
diplester
13. Rapikan pasien
14. Bersihkan alat-alat dan kembalikan pada
 tempatnya
15. Cuci tangan
16. Catat pada catatan perawatan
TAHAP TERMINASI
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Membereskan alat alat
3. Cuci tangan
4. Dokumentasi
TOTAL NILAI

DAFTAR PUSTAKA

Asih, Ni Luh Gede Yasmin. 1994. Seri Pedoman Praktis Prosedur Keperawatan. Jakarta: EGC.

Kozier, B 2000. Fundamental of nurshing : Concepts, Process and Practice, 6th Edition.
California: Menlo Park

Lab Keterampilan Keperawatan PSIK UGM. 2002. Buku Panduan Check List keterampilan
keperawatan. Yogyakarta: UGM

Nurrachman, Elly. 2001. Nutrisi dalam keperawatan. Jakarta: Sagung Seto.