PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh Km. 14 Kab. Aceh Besar

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Lhoknga, menerangkan bahwa:
Nama : ..............................................
Tempat/Tanggal lahir : ..............................................
Jenis Kelamin : (L/P) *
Alamat : .............................................. ..............................................

Telah diperiksa dengan teliti dan dinyatakan Sehat/Tidak Sehat

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk .........................
Tinggi/Berat badan : ______
Tekanan darah : ______
Denyut nadi : ______
Golongan darah : A/B/O/AB *
Buta warna : Ya/Tidak *
Keluhan :
Diagnosa :

*coret yang tidak perlu

Lhoknga, 2016
Dokter Pemeriksa

( )
Nip.