PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

PUSKESMAS MONTA
Jl. Lintas tente Parado, Ds Tangga, Kec. Monta, 84172 Email : puskesmasmonta@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 843.1/ /01.2.11/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini kami sebagai dokter pemerintah di Puskesmas Monta
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah pada saat menerima jabatan menerangkan
bahwa:

Nama : …………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan :……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….

Telah diperiksa dengan teliti

Atas permintaan : SENDIRI
Dengan surat Nomor : -
Tanggal :

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa : Sehat Jasmani dan rohani

Memenuhi syarat untuk : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
Hasil Pengujian Keterangan Kesehatan ini diberikan berdasarkan Pada Peraturan Menteri
Kesehatan RI No :145/Menkes/VII/1977.

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Tekanan Darah : mmHg
Gol. Darah :
Tangga 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Hj Wahyuni
Nip.
I97708142006042013