PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

FORMULIR PELAYANAN INFORMASI KESEHATAN

Petugas Pemberi Informasi

Penerima Informasi ( Pasien / Keluarga)
Dokter Penanggung Jawab
INFORMASI PASIEN
Nama Pasien
No Rekam Medik
Tempat Tanggal Lahir
Diagnosa
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
1. Kondisi Pasien
2. Pengobatan yang diusulkan
3. Dokter yang memberikan pengobatan
4. Manfaat dan Kekurangan pengobatan
5. Alternatif pengobatan lainnya
6. Kemungkinan tingkat keberhasilan
7. Kemungkinan timbulnya masalah selama
masa pemulihan
8. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak
diobati
9.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Pemberi
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi .......................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Penerima
atas yang saya beri tanda/paraf di kolam kanannya, dan telah memahaminya
.....................