PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

DRAF FORMULIR PEMBERI INFORMASI PENELITIAN

Pelaksana Peneliti
Pemberi informasi
Penerima informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI
1. Judul Penelitian
2. Tujuan Penelitian
3. Metodelogi Penelitian
4. Manfaat Penelitian
5. Potensi /Resiko Penelitian
6. Prosedur alternatif
7. Penjagaan kerahasiaan data
8. Kompensasi bila terjadi efek samping
9. Nama dan alamat peneliti
10. Jumlah subyek yang terlibat
11. Biaya yang timbul
12. Insentif bagi subyek penelitian
13.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Pemberi
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau
berdiskusi .......................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Penerima
atas yang saya beri tanda/paraf di kolam kanannya, dan telah memahaminya
.....................