Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSTAS PENDIDIKAN GANESHA

Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam


Jurusan Pendidikan Kimia
Laboratorium Kimia Organik
Alamat: Jalan Udayana Singaraja 81117 Telp. (0362)25072

FORM PEMINJAMAN ALAT DAN BAHAN

Nama peminjam :
NIM/NIP* :
Tujuan** :
Judul :
Tanggal peminjaman : tandatangan:
Tanggal kembali : tandatangan:
No Nama alat Spesifikasi Jml No Nama bahan Spesifikasi Jml

Mengetahui,
Dosen Pengampu Mata Kuliah/Pembimbing*

(___________________________________)
NIP.

Ket:*pilih salah satu


** isi praktikum/penelitian serta judulnya

Anda mungkin juga menyukai