Nama peminjam :
NIM/NIP* :
Tujuan** :
Judul :
Tanggal peminjaman : tandatangan:
Tanggal kembali : tandatangan:
No Nama alat Spesifikasi Jml No Nama bahan Spesifikasi Jml
Mengetahui,
Dosen Pengampu Mata Kuliah/Pembimbing*
(___________________________________)
NIP.