NO.

JPNJ/FP:

KP(PP)0053/17(23)

LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN BAYARAN

INSENTIF PROFISIENSI BAHASA INGGERIS
(IProBI)

A. Maklumat Pegawai

1. Nama :

.
2. No. Kad Pengenalan :


3. Gred / Kategori : Jawatan
:
4. Tarikh Lantikan Tetap :

5. Tarikh mula bertugas di sekolah sekarang :
.
6. Pengalaman dalam Pengajaran dan Pembelajaran Bahasa Inggeris :

Nama Sekolah Tahun Subjek

Tahun /

Tingkatan

. .
.
 . .
. .
. .

7. No. Akaun :


8. Nama dan Alamat Bank :
............
9. No. Gaji :

.

KP(PP)0053/17(23)

10. Nyatakan :

i) Kelulusan Iktisas :

...
ii) Kelulusan Akademik :

iii) Opsyen :

.

11. Jumlah peruntukan waktu pengajaran seminggu dalm subjek

Bahasa Inggeris. ( Sila lampirkan jadual waktu mengejar yang
disahkan )

..
B. Butir-butir Permonan
1. Nyatakan : (Sila lampirkan salinan keputusan Ujian CPT / Aptis
yang disahkan )
i) Tahun kelulusan CPT/ Aptis :

ii) Band :


iii) Jumlah Dimohon : RM
....
iv) Permohonan adalah :

Kali Pertama

Kali Kedua

C. Pengakuan
Saya mengaku butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan
saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :

( Tandatangan Pegawai )
Nama Pegawai :

..
KP(PP)0053/17(23)

D. Pengesahan

Disahkan bahawa permohonan pegawai adalah mengikut syarat-syarat

yang ditetapkan.

Tarikh :

( Tandatangan Pegawai )
* Nama
Pegawai :
Jawatan :
Cop :

E. Kelulusan

***Diluluskan / Tidak Diluluskan

Tarikh : ..

( Tandatangan Pegawai )

Ketua Pusat Tanggungjawab

**Nama
Pegawai :
Jawatan :
Cop :

Catatan:
* Pegawai Pengesah Guru Besar ( Sekolah Bukan PTJ) / Penolong Kanan
( Sekolah PTJ )
** Ketua Pusat Tanggungjawab Pengetua / Guru Besar / PPD
*** Potong mana yang tidak berkenaan