Bagian 1: Daftar Tilik Pemantauan Standar Masukan

1. Area Cuci Tangan dan Pemrosesan Alat

Instruksi: Beri nilai 1 untuk ya dan 0 untuk tidak

KELENGKAPAN/KEGIATAN
Y
KETERANGAN
1.1 Struktur Fisik
1.1.1 Spesifi kasi ruang
Di ruang dengan lebih dari satu tempat dur, jarak antar
tempat dur adalah 2 meter, wastafel di luar ruangan (tuas/
handle siku untuk membuka dan menutup aliran air).
1.1.2 Kebersihan (dan sanitasi)
1.1.3 Pencahayaan di dalam ruangan
1.1.4 Ventilasi untuk sirkulasi udara ruangan
1.1.5 Wastafel
Wastafel cuci tangan klinis rutin (bentuk dan dimensi
tertentu sehingga percikan air tidak keluar dan aliran air
lancar tanpa genangan air
Nilai Aktual 0
Nilai Yang dibutuhkan 5
1.2 Mebel
1.2.1 Wadah untuk meletakkan gaun bekas
1.2.2 Rak/gantungan pakaian petugas dan pasien
1.2.3 Rak sepatu di luar ruang bersih atau koridor
1.2.4 Lemari untuk barang pribadi
1.2.5 Wadah (diberi kantung/lapisan plas k) dengan penutup
untuk limbah
*wadah terpisah untuk limbah organik dan non-organik.
Nilai Aktual 0
Nilai Yang dibutuhkan 5
1.3 Bahan-bahan
1.3.1 Sabun
-jumlah dan jenisnya (padat/cair/dengan atau tanpa anti septik)
cukup, dianjurkan dalam dispenser dengan pompa siku.

1.3.2 Sikat halus, ember/wadah instrumen, sarung tangan rumah

tangga
1.3.3 Disinfektan, dekontaminan (klorin 0.5%), larutan DTT kimiawi
(klorin 0,1%)
1.3.4 Boiler (perebus/pengukus)/autoclave
1.3.5 Handuk/ ssue dan pengering (hembusan udara) - Handuk
bersih dan kering bagi se ap petugas. - Tissue khusus untuk
pengering tangan, Hand dryer (udara biasa atau hangat).
Nilai Aktual 0
Nilai Yang dibutuhkan 5
Nilai Aktual 0
Nilai Yang dibutuhkan 15
sukan
t
tidak

KETERAN
T
GAN

0
5

0
5

0
5
0
15