KUESIONER 1.

1. Kelas ibu hamil merupakan kelompok belajar bersama ibu hamil dalam bentuk tatap muka. (Benar /
Salah) 2.

2. Jumlah peserta dalam kelas ibu hamil maksimal 10 orang. (Benar / Salah) 3.

3. Materi yang diberikan dalam kelas ibu hamil adalah materi tentang kehamilan, persalinan, perawatan
nifas dan perawatan bayi baru lahir. (Benar / Salah) 4.

4. Tujuan diadakannya kelas ibu hamil adalah untuk meningkatkan pengetahuan ibu hamil mengenai
kehamilannya. (Benar / Salah) 5.

5. Senam hamil merupakan kegiatan ekstra pada kelas ibu hamil yang dapat dipraktikkan setelah
sampai di rumah. (Benar / Salah) 6.

6. Suami ikut serta dalam kelas ibu hamil minimal 1 kali pertemuan. (Benar / Salah) 7.

7. Kelas ibu hamil diikuti oleh ibu hamil dengan usia kehamilan 5-8 bulan karena kondisi ibu sudah
kuat dan tidak takut terjadi keguguran. (Benar / Salah) 8.

8. Buku KIA merupakan alat yang digunakan untuk proses pembelajaran ibu, suami dan keluarga dalam
kelas ibu hamil. (Benar / Salah) 9.

9. Dengan adanya kegiatan kelas ibu hamil, ibu memiliki kesiapan psikologis menghadapi persalinan.
(Benar / Salah)
10. 10.

11. Materi kelas ibu hamil sangat bermanfaat dan dapat diaplikasikan dalam kehidupan sehari-hari.
(Benar / Salah)
12. 11.

13. Kelas ibu hamil dapat menambah wawasan ibu dan keluarga mengenai proses kehamilan. (Benar /
Salah)
14. 12.

15. Kelas ibu hamil berfungsi untuk menambah pengalaman atau bertukar pengalaman dengan sesama
ibu hamil. (Benar / Salah)
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGKARAK
KECAMATAN X KOTO SINGKARAK
Komp. Dermaga Nagari Singkarak
Email: puskesmassingkarak1@gmail.com

KUESIONER
KEPUASAN IBU HAMIL DALAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL
PUSKESMAS SINGKARAK TAHUN 2019

A. Identitas Ibu Hamil

Nama Ibu Hamil : Umur :
Pendidikan Terakhir : Pekerjaan :
Kehamilan ke : Usia Kehamilan :
Alamat :

B. Petunjuk Pengisian
Berikan tanda centang (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan kepuasan ibu hamil
dalam mengikuti kelas ibu hamil.
1. Sangat Tidak Puas : STP
2. Tidak Puas : TP
3. Cukup Puas : CP
4. Puas :P
5. Sangat Puas : SP

JAWABAN
No PERNYATAAN
STP TP CP P SP
1 Bagaimana pendapat ibu dengan adanya kelas ibu hamil
yang diadakan didekat dari rumah ibu hamil?
2 Bagaimana menurut ibu hamil dengan ketepatann waktu
pelaksanaan kelas ibu hamil?
3 Bagaimana dengan penyampaian materi tentang ibu hamil,
persiapan persalinan dan ibu nifas serta perawatan bayi baru
lahir yang disampaikan oleh Bidan dan Tenaga Gizi?
4 Apa ibu merasa puas dengan pemeriksaan kehamilan, dan
pemeriksaan labor yang dilakukan oleh Bidan / Tenaga Gizi /
Tenaga Labor?
5 Bagaimana sikap dari Bidan / Tenaga Gizi / Tenaga labor
selama dalam proses pelaksanaan kelas ibu hamil?
6 Pada saat sesi tanya jawab, apakah ibu merasa puas dengan
jawaban yang di berikan?

Bagaimana kesan dan pesan ibu, terhadap kelas ibu hamil yang telah dilaksanakan :
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGKARAK
KECAMATAN X KOTO SINGKARAK
Komp. Dermaga Nagari Singkarak
Email: puskesmassingkarak1@gmail.com

PERSETUJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PUSKESMAS SINGKARAK
TAHUN 2019

Program :
Kegiatan :
Tanggal :
Tempat :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini memberikan persetujuan dan bersedia bekerjasama untuk pelaksanaan

kegiatan ..............................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

Demikianlah persetujuan ini kami berikan semoga dapat bermanfaat.

.........................., ................................. 20
Yang Menyatakan

.................................................

Saran / Pesan / Harapan :

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................