HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN

CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN
JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/
PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

Slawi,30 Maret 2015

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Telegram Kapolri Nomor ST/705/III/2015 Tanggal 27 Maret 2015

tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANISATUL KHABIBAH ZAEN

Tempat/tanggal lahir : Tegal,21 Mei 1995

Agama : Islam Suku : JAWA

Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : Jl. Flores Baru No 58 Kudaile
Pekerjaan : Mahasiswa

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Brigadir Polisi TA 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-

ANISATUL KHABIBAH ZAEN

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : KHABIB ZAEN

Tempat/tgl lahir : KLATEN, 03 DESEMBER 1964
Pekerjaan : GURU
Alamat : JL. FLORES BARU NO 58 KUDAILE
KECAMATAN SLAWI,KABUPATEN TEGAL

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : ANISATUL KHABIBAH ZAEN

Tempat/tgl lahir : TEGAL,21 MEI 1995
Alamat : JL. FLORES BARU NO 58 KUDAILE
KECAMATAN SLAWI,KABUPATEN TEGAL

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui SLAWI, 30 MARET 2015

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... KHABIB ZAEN

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANISATUL KHABIBAH ZAEN

 Tempat/tgl lahir : TEGAL, 21 MEI 1995
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : JL. FLORES BARU NO 58 KUDAILE
KECAMATAN SLAWI,KABUPATEN TEGAL

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk
memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui SLAWI, 30 MARET 2015

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-
KHABIB ZAEN ANISATUL KHABIBAH ZAEN

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK

INDONESIA
DAERAH JAWATENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : SEVENTINO Agama : ISLAM

 HENDY
SANTOSA Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat :
Tempat Lahir : TEGAL JL. FLORES BARU NO 58
KUDAILEKECAMATAN
SLAWI,KABUPATEN TEGAL
Tanggal Lahir : 17 JANUARI 1995
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 171 cm KECAKAPAN
Berat badan : 61 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS HITAM INDONESIA BALOK
Mata : HITAM INGGRIS LATIN
Ciri lain : SAWO MATANG JAWA
Golongan Darah :0
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD NEGERI 1 -
PROCOT
SMP : SMP NEGERI 1
SLAWI

SMA : SMA NEGERI 1

SLAWI
PT/Akd : UNIVERSITAS Prestasi:-
DIPONEGORO

Pengalaman kerja :-

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : KHABIB ZAEN

Tempat/tanggal lahir : KLATEN, 03 DESEMBER 1964
Pekerjaan : GURU
Alamat : JL. FLORES BARU NO 58 KUDAILE
KECAMATAN SLAWI,KABUPATEN TEGAL

2. Nama ibu kandung : AMALIA RAKHMAWATI

Tempat/tanggal lahir : TEGAL, 28 OKTOBER 1964
Pekerjaan : GURU
Alamat : JALAN DURIAN 6 NO.13 PROCOT RT 03/02
KECAMATAN SLAWI,KABUPATEN TEGAL

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
 Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
N Nama P/ Usia/Th Kandung/Tiri/Angk Pekerjaan Alamat
o Lengkap W n at
1 ANINDIT W 15 KANDUNG PELAJA JL. FLORES BARU NO
A RATNA R 58
SANTOSA KUDAILEKECAMATA
N SLAWI KABUPATEN
TEGAL

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 RIBUT P 53 KANDUNG GURU DESA
ARIANTO CANGKRING
JIMUS
POLANHARJO
2 SALAMAH W 52 KANDUNG GURU TELAGAWUNGU-
DWI ARYANTI PATI
WINARSIH W
3 48 KANDUNG PNS WONOSOBO
PUJI RAHAYU

GUNAWA
4 P
ARIS
49 KANDUNG POLRI PENGGING
WIJAYANTO
BOYOLALI
5 ANANING
W 41 KANDUNG IRT POLANHARJO-
ESTI RAHAYU
KLATEN

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Th Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
n
 1 AKHMAD P 48 KANDUNG PNS JAKARTA
DANIAL TIMUR

2 ARIF BUDI P 46 KANDUNG WIRASWAS BATUAGUNG

SUBEKTI TA

3 ARDIANA W 43 KANDUNG
LAELA GURU KUDAIE
MAULIDA

3 AULIA SRI
JULIANTI W 40 KANDUNG KARAWANG
IRT

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. HUMAS FOKUS UNDIP
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. SEPAKBOLA
b.
c.
d.
e.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa Pas foto
4x6
(warna)
........................................ ANISATUL KHABIBAH ZAEN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/705/III/2015 Tanggal 27 Maret 2015 tentang Penerimaan Brigadir Polisi TA 2015.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : ANISATUL KHABIBAH ZAEN
Tempat/Tanggal Lahir : TEGAL, 21 MEI 1995
Pendidikan : SMA
Alamat : JALAN DURIA 6 NO 13 PROCOT RT 03/02
KECAMATAN SLAWI KABUPATEN TEGAL

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A

Pasal ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di SEMARANG, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

MATERAI
6.000,-
 ................................................................... ANISATUL KHABIBAH ZAEN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ANISATUL KHABIBAH ZAEN

b. Tempat/tgl lahir : TEGAL,17 JANUAARI 1995
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL. FLORES BARU NO 58 KUDAILE
KECAMATAN SLAWI KABUPATEN TEGAL

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui SLAWI,30 MARET 2015

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-
........................................... ANISATUL KHABIBAH ZAEN

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHABIB ZAEN
Tempat/tgl lahir : KLATEN,03 DESEMBER 1964
Pekerjaan : GURU
Alamat : JL. FLORES BARU NO 58 KUDAILE
KECAMATAN SLAWI KABUPATEN TEGAL
selaku orang tua/wali dari :
Nama : ANISATUL KHABIBAH ZAEN
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : TEGAL,21 MEI 1995
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. FLORES BARU NO 58 KUDAILE
KECAMATAN SLAWI KABUPATEN TEGAL

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
SLAWI,30 MARET 2015
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
SEVENTINNO HENDY SANTOSA 6.000,- KHABIB ZAEN