Endoftalmitis pasca operasi katarak : ulasan singkat berdasarkan literatur

Abstrak :

Tujuan : untuk menginvestigasi bukti/fakta terbaru dalam pencegahan dan manajemen pengobatan
endoftalmitis setelah operasi katarak.

Metode : kami melakukan suatu pencarian berdasarkan literatur menggunakan sumber data dari
pubmed untuk kejadian endoftalmitis pasca operasi katarak, dan artikel-artikel terkait yang telah
diseleksi dari dokumen inggris asli yang telah dipublikasikan sejak 2015.

Hasil : 49 artikel telah dipublikasikan terkait dengan kejadian endoftalmitis pasca operasi katarak
sejak Januari 2015-Februari 2016. Tingkat insidensi rendah dari kejadian endoftalmitis pasca operasi
katarak telah dilaporkan. Sebuah peningkatan jumlah dari artikel difokuskan untuk mencegah
terjadinya endoftalmitis menggunakan antibiotik intra kamera.

Kesimpulan : berdasarkan bukti terbaru, anti biotik intra kamera terlihat efektif dalam pencegahan
terjadinya endoftalmitis pasca operasi katarak.

Introduksi

Endoftalmitis, walaupun jarang, merupakan satu dari komplikasi operasi intra okular yang paling
destruktif. Seperti halnya operasi katarak yang terdiri dari suatu fraksi besar dalam operasi mata,
mayoritas literatur melaporkan tentang endoftalmitis yang berpusat pada operasi katarak. Pada
populasi usia lanjut di dunia mengindikasikan adanya peningkatan dalam jumlah operasi katarak,
dimana hal ini membuat kejadian endoftalmitis pasca operasi katarak sebagai suatu perhatian umum
yang perlu dikhawatirkan dalam bidang kesehatan.

Tingginya morbiditas dan beban biaya pengobatan setelahnya adalah bagian yang turut berperan
dalam komplikasi dari kejadian ini. Hasil tajam penglihatan tidak sering memberikan kesan yang
baik; sekitar 40% dari pasien yang menderita penyakit ini mengalami hilangnya penglihatan yang
berat (jarak akurasi tajam penglihatan yang dikoreksi kurang dari 20/200), dan hanya 1 dari 3 kasus
yang mencapai akurasi ketajaman penglihatan lebih baik dari 20/40. Pengeluaran isi (eviserasi )
sebagai upaya terakhir juga telah dipergunakan dalam kasus endoftalmitis.

Rasio dari kejadian endoftalmitis post operasi katarka yang telah dilaporkan bervariasi antara kisaran
0,04%-0,2%. Akan tetapi, insidensi dari kejadian endoftalmitis post operasi katarak menunjukkan
perubahan signifikan dari waktu ke waktu. Pada masa telah diperkenalkannya ekstraksi bersih kornea
secara berlawanan terhadap insis limbal atau sklera, suatu peningkatan dalam rasio endoftalmitis telah
diamati. Terdapat juga studi-studi penelitian yang menolak hipotesis ini, dengan teknik bersih kornea
bahkan menjadi pendekatan yang lebih aman.

Metode

Kami mengulas literatur terkini menggunakan sumber data PubMed untuk menemukan artikel
berbahasa inggris yang asli dengan kata kunci endofthalmitis dan catarct surgery atau
phacoemulsification. Artikel-artikel terkait untuk sebuah pembaharuan komprehensif menyeluruh
telah diseleksi dengan berfokus terutama pada artikel-artikel yang dipublikasikan dari Januari 2015-
Februari 2016.

Hasil

Selama bebrapa tahun terakhir, 49 artikel telah dipublikasikan mengenai topik bahasan ini. 16 artikel
berkaitan untuk diskusi dalam ulasan ini, dimana 7 studi merupakan retrospektif dan 3 studi bersifat
prospektif. Juga 4 seri kasus, satu diantarnya merupakan studi kohort intervensional komparatif
prospektif dan satu analisis biaya yang efektif merupakan bagian yang dimasukan dalam studi. Anti
biotik intra kamera merupakan topik paling berhubungan yang didiskusikan dalam artikel-artikel ini.

Patogen

Sejumlah agen-agen jamur dan bakteri dapat menyebabkan endoftalmitis pasca operasi katarak,
dengan Stafilokokus Gram positif, koagulase negatif menjadi penyebab yang tersering. Spesies
Stafilokokus auresu dan Streptokokus juga sering diidentifikasi sebagai faktor penyebab. Observasi
ini memperlihatkan bahwa kontaminasi aquos humor dengan bakteri flora normal di lapisan
permukaan adalah kejadian utama dalam patogenesis dari endoftalmitis. Akan tetapi, bakteri Gram
negatif seperti Klebsiella pneumonia terkadang dapat juga ditemukan,terutama di Asia Tenggara dan
pada populasi usia lanjut berdasarkan studi penelitian yang dilakukan oleh Lundstorm et al .

Candida albicans adalah organisme yang paling sering diisolasi dalam kategori jamur. Dalam bebrapa
tahun terakhir, Enterokokus telah dinyatakan dan diwaspadai sebagai penyebab utama tersering,
kemungkinan karena berhubungan dengan resistensi terhadap cefuroxime.

Faktor risiko

Faktor risiko preoperatif

Berbagai kondisi telah dikategorikan sebagai faktor risiko untuk terjadinya endoftalmitis. Usia lanjut
> 85 tahun, daerah pedesaan, jenis kelamin pria, keadaan imunosupresif seperti DM disinyalir sebagai
faktor yang berhubungan dari segi pasien. Melakukan operasi katarak pada hari yang sama
dibandingkan dengan satu hari setelah masuk perawatan lebih jarang mengarah ke risiko yang lebih
tinggi untuk terjadinya endoftalmitis. Dalam studi yang dilakukan Nam et al , musim semi merupakan
suatu faktor risiko bebas untuk terjadinya endoftalmitis. Sebuah ulasan sistematik yang dilakukan
oleh Cao et al mengidentifikasikan bahwa hanya usia dan jenis kelamin laki-laki yang merupakan
faktor risiko pre-peratif dalam kejadian endoftalmitis ini.

Faktor risiko intraoperatif

Operasi katarak intra kapsular dan ekstra kapsular, hilangnya vitreus, dan vitrektomi anterior dianggap
sebagai faktor risiko intra operatif. Silikon dan material optik lensa intra okular polimetil metakrilat
(polimethyl methacrylate =PMMA) dibandingkan dengan acrylic dikaitkan dengan risiko lebih tinggi
dari endoftalmitis. Akan tetapi, tidak adanya suatu sistem injektor untuk beberapa lensa intra okular
dan kebutuhan akan insisi yang lebih luas untuk lensa PMMA yang tidak dapat dilipa, berdasarkan
studi penelitian Weston et al pada tahun 2015, lensa intra okular yang diinjeksi dihubungkan dengan
risiko endoftalmitis yang lebih rendah bila dibandingkan lensa intra okular forceps. Bersamaan
dengan operasi kelopak mata atau lakrimal selama masa perawatan yang sama dengan operasi katarak
dapat meningkatkan risiko endoftalmitis secara signifikan.

Faktor risiko post-operatif

Berbagai studi penelitian terbatas menginvestigasi kejadian pasca operasi yang mempengaruhi
terjadinya endoftalmitis. Sejumlah faktor risiko telah diajukan dalam studi kontrol dan studi
retrospektif termasuk inisiasi pemakaian anti biotik topikal pada hari setelah operasi dibandingkan
pada hari yang sama dengan operasi, tidak tumpang tindih setelah operasi. Dan pemakaian generasi
sebelumnya dari anti biotik florokuinolon.

Berbagai faktor risiko dikaitkan dengan endoftalmitis post operasi berdasarkan dari investigasi terkini
telah ditunjukkan pada tabel 1.

Profilaksis

Pedoman yang paling penting pada profilaksis endoftalmitis ialah berdasarkan dari European Society
of Cataract and Refractive Surgeons Study. Percobaan klinis dengan berbagai fokus ini dilakukan
kepada 16.603 pasien dalam 4 lengan menggunakan anti biotik topikal peri operatif, cefuroxime intra
kamera dan plasebo.

Berdasarkan studi ini, tanpa pemakaian anti biotik intra kamera, komplikasi operasi, insisi bersih
kornea secara berlawanan terhadap terowongan sklera, jenis kelamin laki-laki, dan implantasi lensa
intra okular silikon berkaitan dengan risiko endoftalmitis yang lebih tinggi.
Pada tahun-tahun belakangan ini, profilaksis melawan endoftalmitis telah berevolusi secara ekstensif.
Anjuran penilaian preoperatif termasuk higienitas kelopak mata untuk menurunkan flora konjungtiva
dan persiapan operasi yang cermat dan pemakaian kain yang telah diberikan povidone
iodine.Nentwich et al menginvestigasi peranan dari irigasi terus-menerus pada area periorbital dan
kantung konjungtiva dengan betadine dalam pencegahan dari endoftalmitis, dan berdasarkan
pengalaman institusional selama 19 tahun, sebuah lipat 8 penurunan dari rasio endoftalmitis telah
diamati.

Efek menguntungkan dari pemangkasan bulu mata sebelum operasi, irigasi menggunakan saline, anti
biotik topikal, dan anti biotik yang mengandung larutan irigasi tidak secara pasti wajib diberikan
dalam usaha menurunkan rasio endoftalmitis post operasi.

Akan tetapi, Sharma et al menemukan konsentrasi moxifloxacin intra kamera baik pemakaian secara
topikal ataupun oral cukup bermanfaat untuk pencegahan proliferasi dari bakteri yang paling sring
menyebabkan endoftalmitis. Anti biotik subkonjungtiva dapat efektif dalam meminimalisir risiko dari
terjadinya endoftalmitis. Terdapat pertumbuhan meningkat dan bukti kuat yang mendukung dari
penggunaan anti biotik intra kamera sebagai salah satu tindakan penanggulangan yang paling efektif.
Berbagai studi menunjukkan 5-9 seri kasus terdapat penurunan dalam rasio endoftalmitis melalui
aplikasi pemakaian dari cefuroxim intra kamera. Sebagai tambahan, harga cefuroxim yang relatif
murah menyebabkan obat tersebut bersifat efektif dalam segi biaya dalam pencegahan endoftalmitis.
Purslow et al juga telah menunjukkan bahwa cefuroxim intra kamera layak secara komersial, harga
Aprokam R lebih sedikit dibandingkan persiapan cefuroxim yang ada di dalam rumah sakit.

Akan tetapi, pada tahun 2015, Sharma et al telah melaporkan hasil dari percobaan klinis secara acak
terkait dengan tingkat efektivitas dari cefuroxim intra kamera, dan mereka tidak menemukan
keuntungan tambahan secara signifikan berdasarkan statistik dalam pencegahan endoftalmitis.
Penemuan ini adalah termasuk signifikan secara klinis (rasio endoftalmitis menurun dari 0,155%
menjadi 0,108%) dan dalam sampel yang lebih besar, hal ini dapat menjadi signifikan secara statistik
juga.
Penulis, tahun Negara Tanggal Rasio patogen Faktor risiko
endoftalmitis
Jabbarvand Iran 2006-2014 0,023% Kebanyakan DM, usia
et al, 2015 kasus kultur rerata 81
negatif tahun, pasien
(63,4%), pedesaan,
stafilokokus hilangnya
koagulase vitreus,
negatif ECCE, operasi
(12,5%) pada mata kiri
Lundstrom et swiss 2002-2010 0,035% Stafilokokus Usia>85
al 2015 31%, tahun,
enterokokus hilangnya
27% vitreus, tanpa
pemakaian AB
intra kamera
Nam et al Korea 2004-2010 0,037% Tidak tersedia Usia >80
2015 tahun, musim
semi
Du et al, 2014 amerika 2006-2011 0,088% Tidak tersedia Sosioekonomi
rendah, pria,
usia dan
pemakaian
imunosupresan
Wu et al, 2014 cina 2001-2012 0,017% Stafilokokus Tidak tersedia
epidermidis
(77% kultur
(+))
Friling et al, swiss 2005-2010 0,029% Enterokokus Usia>85
2013 (31%) tahun, tanpa
cefuroxim
intra kamera
Keay et al, amerika 2003-2004 0,111% untuk Tidak tersedia Usia>85
2012 2004, 0,133% tahun, pria,
untuk 2003 amerika latin
dan kulit
hitam,
operator
operasi kurang
 pengalaman
Tan et al, 2012 singapura 1999-2010 0,042% Kebanyakan Usia, pria,
kultur negatif tanpa
(42,9%), penggunaan
stafilokokus cefazolin intra
koagulase kamera
negatif
(14,3%)
Das et al, 2011 india 1993-1998 0,13% Stafilokokus Pasien
epidermidis pedesaan
(43,2% (+)) dengan
sosioekonomi
rendah

Terdapat bebrapa seri kasus pada 17 pasien dengan sindrom segmen anterior toksik yang disebabkan
oleh cefuroxim intra kamera, yang dapat mengarah kepada persiapan dari sediaan axetil obat yang
tidak sesuai. Secara keseluruhan, metode ini sebagai upaya pencegahan yang termasuk aman, bahkan
dosis tinggi dari cefuroxim dikaitkan hanya dengan edema makula transien dan tidak ada reaksi
merugikan yang signifikan. Dalam kasus toksisitas retina hilangnya penglihatan bersifat reversibel.

Bolus intra kamera dari cefazolin juga telah dianjurkan sebagai suatu metode profilaksis yang
bermanfaat. Pada ulasan sistematik yang dilakukan oleh Kessel et al , kualitas keapsahan dari waktu
diestimasikan tinggi sedang dalam kaitannya untuk menyokong dari penurunan risiko dan
dilengkapi dengan pemakaian cefuroxim intra kamera, cefazolin dan moxifloxacin.

Menambahkan antibiotik topikal pre operatif untuk pemberian cefuroxim tidak terlihat memberikan
penggandaan efek dalam mencegah dari kejadian endoftalmitis.

Diagnosis

Endoftalmitis merupakan suatu diagnosis klinis lebih lanjut yang didukung dengan serangkaian
pemeriksaan penunjang seperti kultur yang diperoleh dari vitreus dan USG. Walaupun sekitar 30%
dari kasus endoftalmitis post operasi hasilnya negatif, melakukan isolasi dari organisme penyebab
adalah pendukung utama yang dapat diandalkan dalam pengobatan.

Hal ini dapat tercapai dengan cara melakukan pengambilan sampel aquos dan vitreus sesegera
mungkin untuk pemeriksaan pewarnaan Gram, kultur, dan PCR.

Manajemen
Pemberian antibiotik intra okular dianggap langkah awal dasar dalam manajemen endoftalmitis
dengan tujuan untuk mengkontrol inflamasi masif yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Injeksi dari
dexametason yang tidak diawetkan secara serempak dianjurkan. Pada awalnya, kombinasi antibiotik
spektrum luas seperti vankomisin dan ceftazidim atau vankomisin dengan amikacin diinjeksikan intra
vitreal masing-masing sebagai terapi lini pertama dan kedua. Amfoterisin B, mikonazol, dan
vorikonazol adalah obat-obat pilihan dalam kasus endoftalmitis fungal. Injeksi intra okular dapat
diulangi dengan interval 48-72 jam berdasarkan respon klinis.

Belum didapatkan sebuah konsensus mengenai apakah pemberian antibiotik sistemik menguntungkan
atau tidak. Studi penelitian vitrektomi endoftalmitis menemukan tidak ada perbedaan dalam akurasi
tajam penglihatan akhir pada pasien yang mendapat antibiotik sistemik dibandingkan dengan pasien-
pasien yang tidak diberikan. Akan tetapi, ESCRS menganjurkan pemberian terapi sistemik tambahan
untuk manajemen dari endoftalmitis akut post operasi.

Vitrektomi komplit pars plana secara langsung adalah standard emas dalam pengobatan pada tahap
refraktori atau fulminan pada endoftalmitis akut post operasi katarak. Menyerupai pengeringan abses,
debris-debris vitrektomi okular juga mengandung pus. Terlihat jelas bahwa vitrektomi membutuhkan
sebuah ruang operasi steril, berlawanan dengan injeksi intra vitreal yang dapat diselesaikan dalam
bentuk pengaturan di kantor atau ruang kerja. Zhang et al mempercayai bahwa tamponade minyak
silikon tidak diperlukan dalam kejadian robeknya retina, dan pengangkatan lensa intra okular tidak
diwajibkan. Hasil EVS menunjukkan bahwa hanya pasien-pasien dalam sebuah sub kelompok dari
penglihatan dengan permulaan persepsi cahaya atau lebih buruk diperoleh suatu keuntungan dari
vitrektomi pars plana langsung. Akan tetapi, pada kasus-kasus dengan perburukan akurasi tajam
penglihatan yang cepat atau endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi bakteri virulens, vitrektomi
langsung adalah hal yang dianjurkan.

Hasil tajam penglihatan bergantung pada bakteriologi kuman dan waktu pemberian terapi dengan
pendekatan yang sesuai. 84% pasien dengan Gram (+), endoftalmitis mikrokkokus koagulase (-)
mencapai ketajaman pengligatan 20/100 atau lebih baik. Di sisi lain, suatu infeksi golongan Gram (+)
lebih jarang dibandingkan stafilokokus epidermidis atau kultur Gram (-) dikaitkan dengan hasil tajam
penglihatan yang lebih rendah. Tajam penglihatan saat ini juga merupakan suatu prediktor kuat dari
perkiraan hasil keluaran akhir tajam penglihatan setelahnya. Dalam penelitian Lundstrom et al,
keterkaitan dengan vitreus dapat mengindikasikan hasil akurasi tajam penglihatan yang terburuk.

Endoftalmitis kronik post katarak

Penyebab umumnya disebabkan oleh Propionibakterium acnes keadaan ini terjadi dalam bentuk
indolen. Pada endoftalmitis biasanya muncul 6 minggu atau lebih setelah operasi katarak, biasanya
pada umumnya pasien mengeluhkan nyeri sedang dan penurunan ketajaman penglihatan. Munculnya
sel dalam level rendah yang menetap dan flare dalam bilik mata anterior adalah penanda utama dari
penyakit tersebut. Virulensi frendah atau organisme yang berdorman di dalam kapsul posterior telah
diduga sebagai mekanisme kausatif pada endoftalmitis kronik.

Antibiotik intra vitreal, ekstraksi lensa intra okular, pengangkatan kantung kapsul dan vitrektomi
adalah pilihan pengobatan berdasarkan bentuk jalur klinis.

Diskusi

American society of cataract and refractive surgery melakukan suatu survei online dari anggota-
anggotanya pada 2014 menunjukkan suatu perubahan ke arah peningkatan pada pemakaian antibiotik
intra kamera dibandingkan dengan survei 2007, dan perhatian tersebut terkait metode ini ialah tingkat
availabilitas yang frendah pada formula yang telah dipersiapkan secara komersial untuk injeksi intra
kamera.

Hal ini terlihat bahwa tahun-tahun belakangan ini, topik terhangat terkait pencegahan dari
endoftalmitis berfokus di antibiotik intra kamera selama operasi. Profil yang relatif aman dan tingkat
kemanjuran yang tinggi dari metode ini telah diobservasi dalam berbagai studi penelitian. Akan tetapi,
percobaan klinis secara acak dengan desain yang lebih baik dibutuhkan untuk memastikan layak atau
tidaknya, cocok atau tidaknya kesesuaian dari antibiotik intra kamera tersebut. Pertanyaan-pertanyaan
peinting seperti tipe antibiotik, bentuk profil keamanannya, komplikasi yang dapat terjadi harus
dipertanyakan. Berdasarkan bukti terbaru, terlihat bahwa pemberian antibiotik intra kamera pada akhir
operasi katarak adalah suatu pendekatan efektif untuk menurunkan risiko terjadinya endoftalmitis.