FORMULIR LAPORAN BULANAN

KESEHATAN SDM-RS DAN PEKERJA LUAR RS

(Form LBKP-4 Untuk Rumah Sakit)

Nama Rumah Sakit :

Alamat Lokasi :.
Kabupaten/Kota :., Provinsi :
Bulan Pelaporan :....

No Uraian Jumlah Keterangan

1 SDM-RS dan Pekerja Luar RS yang sakit yang dilayani :
a. SDM-RS ..
b. Pekerja Luar RS ..
2 Kasus penyakit umum pada:
a. SDM-RS ..
b. Pekerja Luar RS ..
3 5 (lima) jenis penyakit yang terbanyak pada:
a. SDM-RS
. .
. .
. .
.
.
.
.
b. Pekerja Luar RS .
. .
. .
. .
. .
.
4 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada :
a. SDM-RS .
b. Pekerja Luar RS .
5 Kasus penyakit akibat kerja pada :
a. SDM-RS .
b. Pekerja Luar RS .
6 Kasus kecelakaan akibat kerja pada :
a. SDM-RS .
b. Pekerja Luar RS .
7 Kasus kejadian nyaris celaka (near miss) dan celaka .
8 Angka absensi SDM-RS (orang) .
9 Pemeriksaan kesehatan SDM-RS:*
a. Pemeriksaan awal .
b. Pemeriksaan berkala .
c. Pemeriksaan khusus .
10 Cakupan pemeriksaan kese hatan (MCU) SDM-RS (%) .

Keterangan :
SDM-RS : Sumber Daya Manusia- Rumah Sakit
Pelaporan dari Rumah Sakit yang bersangkutan
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan
*= diisi jika ada, pada kolom keterangan agar diisi hasil pmeriksaan : tidak ada kelainan atau ada kelainan
selanjutnya jika ada yang menderita penyakit akibat kerja atau diduga menderita penyakit akibat kerja supaya
disebutkan jumlahnya dan jenisnya penyakit akibat kerja terebut.

Baris 10 (sepuluh), agar diisi dalam bentuk persentase, yakni jumlah SDM-RS yang diperiksa dibagi dengan jumlah
seluruh SDM-RS, dan dikali 100%

Mengetahui ..,......20.

Direktur.. Pengelola Program Kesehatan dan Keselamatan Kerja

Nip.. Nip..