Lampiran 4 Formulir Pemantauan

Gerakan Pekerja Perempuan Sehat dan Produktif (GPPSP)

di Institusi

A. IDENTITAS PERUSAHAAN
1 Nama Institusi : …………………………………………………………………...…………………..
2 Alamat : …………………………………………………………………...…………………..
3 Jumlah Pekerja
a. Jumlah Pekerja Pria :
…………………... Orang
b. Jumlah Pekerja Wanita :
…………………... Orang
B. PELAKSANAAN
No. Kegiatan Ada Tidak Keterangan
1 Pelaksanaan Program
2 Pemeriksaan Laboratorium Awal
Anemia : ………….orang (……%)
Tidak Anemia........................orang (……%)
Akhir
Anemia : ………….orang (……%)
Tidak Anemia........................orang (……%)
3 Pemeriksaan IVA dan SADANIS Positif :................Orang
Negatif :................Orang
Benjolan : (ada/tidak)
Ket : ………….
4 Penyediaan
a. Tablet Tambah Darah Bila Ya, dana dari
…………………………..………….…
b. Kapsul Vitamin A Bila Ya, dana dari
…………………………………..….…
c. Obat Cacing Tempat Pemberian :
……………………………..……….
5 Penyediaan Makan di Tempat Kerja a. Diberi Uang makan : Rp…...........org/hr
b. Disediakan/diolah perusahaan,
dengan dana : Rp...............org/hr
c. Katering, dengan dana : Rp....................org/hr
6 Penyediaan Makan tambahan bagi pekerja a. Diberi Uang makan : Rp…..............org/hr
hamil dan menyusui b. Disediakan/diolah perusahaan,
dengan dana : Rp...............org/hr
c. Katering, dengan dana : Rp....................org/hr
7 Pemeriksaan Kehamilan Trimester I :...............................Orang
Trimester II :...............................Orang
Trimester III :...............................Orang
8 Pelayanan KB Tempat Pelayanan
a. Poliklinik...........................................Orang
b. Puskesmas.........................................Orang
c. Bidan.................................................Orang
d. Dll.....................................................Orang
9 Penyuluhan Gizi dan Kesehatan Frekuensi Penyuluhan................................x/Bulan

Materi Penyuluhan :
…………………………..………………………

10 Pembinaan
Oleh ...…………………………………………..
C. MASALAH DAN CARA PENANGGULANGANNYA
7 Masalah yang dihadapi *) Penyebab Upaya Pemecahan Hasil

…………………..,tgl ……………………..
Pemantau

( )
Jabatan

Catatan :
*) Masalah yang dihadapi dapat berupa antara lain : Pengadaan/distribusi tablet tambah darah
KIE, pelaporan, pemeriksaaan Hb

pembina Penanggulangan Formulir

Anemia Gizi Kabupaten/Kota,
ini digunakan untuk Propinsi
supervisimaupun Pusat
ke perusahaan baik oleh Tim
 Lampiran 5 Formulir 5
Formulir Pemantauan
Gerakan Pekerja Perempuan Sehat dan Produktif (GPPSP)

Di Kabupaten/Kota : …………………………………………………..

KABUPATEN/KOTA
1 Laporan Pelaksanaan Kegiatan 1) Ada, Sebutkan ……………………………………….
Semester ke : ………………………………………………………………………
………………...……………………………………………………
………………….………………………………………...

2) Tidak Ada, alasan …………………………………..

…………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………
………………….………………………………………...
2 Masalah yang dihadapi *) Penyebab Upaya Pemecahan Hasil

Catatan :
*) Masalah yang dihadapi dapat berupa antara lain :
Pengadaan/distribusi tablet tambah darah
KIE, pelaporan, pemeriksaaan Hb dan lain-lain

…………………..,tgl ……………………..

Petugas Pemantau

( )