ACUTE CHEST PAIN

Acute chest pain merupakan alasan yang paling umum dari kedatangan pasien
ke Emergency department (sekitar 7 juta kedatangan pasien ke emergency
department).
Kunjungan pasien ini merefleksikan suatu Acute Coronary Syndrome (ACS),
bagaimanapun, hanya sekitar 15-25 % pasien dengan acute chest pain beanr-
benar menderita ACS setelah evaluasi diagnostik.
Kesulitan yang paing umum terjadi adalah untuk membedakan pasien dengan
ACS dengan noncardiac chest pain.
Table 13-3 Considerations in the Assessment of the Patient with Chest Discomfort

1. Could the chest discomfort be due to an acute, potentially life-threatening

condition that warrants immediate hospitalization and aggressive evaluation?
Acute ischemic heart disease Pulmonary embolism
Aortic dissection Spontaneous pneumothorax
2. If not, could the discomfort be due to a chronic condition likely to lead to serious
complications?
Stable angina
Aortic stenosis
Pulmonary hypertension
3. If not, could the discomfort be due to an acute condition that warrants specific
treatment?
Pericarditis
Pneumonia/pleuritis
Herpes zoster
4. If not, could the discomfort be due to another treatable chronic condition?
Esophageal reflux Cervical disk disease
Esophageal spasm Arthritis of the shoulder or spine
Peptic ulcer disease Costochondritis
Gallbladder disease Other musculoskeletal disorders
Other gastrointestinal conditions Anxiety state
CAUSE OF ACUTE CHEST PAIN

MYOCARDIAL SICHEMIA / INFARCTION

Manifestasi klasik dari ischemia adalah angina, yang biasanya dideskriosikan
dengan heavy chest pressure atau sequeezing, suatu perasaan terbakar, atau
kesulitan bernafas. Ketidaknyamanan ini biasanya menyebar ke bahu kiri,
leher, atau lengan. Biasanya ketidaknyamanan ini terjadi beberapa menit.
Nyeri ini biasanya berawal ketika exercise atau psychological stress, tetapi
dapat juga terjadi tanpa faktor pencetus.
Deskripsi yang tidak umum dari chest pain akan mengurangi kemungkinan
gejala yang mewakili myocardial ischemia atau injury. The American Heart
Association (ACC/AHA) memberikan suatu pedoman dari penjelasan tentang
nyeri yang bukan merupakan karakteristik myocardial ischemia diantaranya:
o Pleuritic pain ( contohnya sharp-knife like pain yang terjadi karena
respiratory movement atau batuk).
o Primary atau lokasi ketidaknyamanan pada middle atau lower
abdominal region.
o Pain yang terlokalisasi pada ujung jari, biasanya pada bagian left
ventricular apex.
o Pain yang terjadi ketika gerakan atau palpasi dari chest wall atau
lengan
o Pain yang bersifat konstan yang menetap selama beberapa jam
o Episode yang sangat singakt dari pain yang berlangsung dalam
hitungan deitk atau kurang.
o Pain yang menyebar ke ekstremitas bawah.

Table 13-4 Prevalence of Myocardial Infarction and Unstable Angina among Subsets
of Patients with Acute Chest Discomfort in the Emergency Department
Finding Prevalence
Myocardial Unstable
Infarction, % Angina, %
ST elevation (1 mm) or Q waves on ECG not 79 12
known to be old
Ischemia or strain on ECG not known to be old 20 41
(ST depression 1 mm or ischemic T waves)
None of the preceding ECG changes but a prior 4 51
history of angina or myocardial infarction (history
of heart attack or nitroglycerin use)
None of the preceding ECG changes and no prior 2 14
history of angina or myocardial infarction (history
of heart attack or nitroglycerin use)

PERICARDIAL DISEASE
Permukaan visceral dari pericardium sangat tidak sensitif terhadap nyeri,
sebagaimana kebanyakan bagian parietalnya. Oleh karena itu, penyebab
noninfectious dari pericarditis (seperti uremia) biasanya hanya menyebabkan
sedikit atau bahkan sama sekali tidak nyeri. Sebaliknya, infectious
endocarditis biasanya hampir selalu melibatkan struktur pulmonary pleura
yang berdekatan, jadi biasanya pasien akan mengalami suatu peluritic pain
ketika bernafas, batuk, maupun berganti posisi. Menelan dapat menginduksi
nyeri karena dekatnya esophagus dengan posterior heart. Karena central
diaphragm menerima sensory supply dari phrenic nerve, dan phrenic nerve
muncul dari third-fifth cervical segment of the spinal cord, pain dari infectious
pericarditis biasanya terasa pada bahu dan leher. Keterlibatan dari lateral
diaphragm dapat menyebabkan gejala pada upper abdomen dan punggung,
yang dapat menyebabkan kebingungan diagnosis dengan diagnosis banding
pancreatitis atau cholecystitis. Pericarditis biasanya menyebabkan steady
crushing substernal pain yang menyerupai acute myocardial infarction.

VASCULAR DISEASE
Acute aortic dissection biasnaya menyebabkan sudden onset of excruciating,
ripping pain, yang lokasinya merefleksikan tempat dan progression of
dissection. Ascending aortic dissection cenderung bermanifestasi dengan pain
 in teh midline of the anterior chest, dan posterior descending aortic dissection
bermanifestasi dengan pain in the back of the chest. Aortic dissection biasanya
terjadi dengan adanya faktor resiko yang mencakup hypertension, pregnancy,
atherosclerosis, dan kondisi lainnya yang menyebabkan degenerasi dari aortic
media, seperti Marfan dan Ahlers-Danlos syndrome.
Pulmonary emboli biasanya bersifat asymptomatik tetapi biasanya
menyebabkan sudden onset of dyspnea dan pleuritic chest pain. Massive
pulmonary emboli cenderung menyebabkan severe dan persistent substernal
pain, karena adanya distensi dari pulmonary artery. Emboli yang lebih kecil
biasanya dapat mengakibatkan pulmonary infarction yang dapat
mengakibatkan lateral pleuritic chest pain. Pulmonary emboli yang signifikan
secara hemodinamis dapat menyebabkan hypotension, syncope, dan tanda-
tanda dari right heart failure. Pulmonary hypertension daoat menyebabkan
chest pain yang sama dengan angina pectoris, mungkin karena adanya right
heart hypertension dan ischemia.

PULMONARY
Kondisi pulmonary yang dapat mengakibatkan chest pain biasanya
menghasilkan dyspnea dan gejala pleuritic yang lokasinya merefleksikan
tempat dari pulmonary disease. Tracheobronchitis cenderung berhubungan
dengan burning midline pain, dimana pneumonia dapat menghasilkan pain
disekitar paru-paru yang terlibat. Pain dari pnemothorax biasanya bersifat tiba-
tiba dan disertai dengan dyspnea.

GASTROINTESTINAL
Iritasi dari esophagus oleh acid reflux dapt menghasilkan burning discompfort
yang diperparah oleh alcohol, aspirin, dan beberapa jenis makanan tertentu.
Gejala-gejala ini biasanya diperparah dengan posisi berbaring dan mereda
ketika duduk dan oleh acid reducing therapy. Esophageal spasm dapat
menghasilkan squeezing chest discomfort yang sama dengan angina. Mallory-
Weiss tears of the esophagus dapat terjadi pada pasien yang mempunyai
riwayat prolong vomiting episode. Chest pain yang disebabkan oleh ulcer
disease biasanya terjadi 60-90 menit setelah makan dan biasanya dapat
 disembuhkan secara cepat oleh acid reducing therapy. Pain ini berlokasi pada
epigastric tetapi dapat menyebar ke chest dan bahu. Cholecystitis dapat
menghasilkan wide range of pain syndrome dan biasanya menyebabkan right
upper quadrant abdominal pain. Chest dan back pain karena cholecystitis
biasanya jarang terjadi, tetapi dapat dideskripsikan dengan aching atau
colicky. Pancreatitis biasanya menyebabkan intense aching epigastric pain
yang menyebar ke punggung dan dapat diredakan oleh acid-reducing therapy
walaupun dalam jumlah yang terbatas.

MUSCULOSKELETAL AND OTHER CAUSE

Chest pain dapat berasal dari musculoskeletal disorder yang melibatkan chest
wall seperti costochondritis, kondisi yang mempengaruhi nerve of chest wall,
seperti cervical disc disease, Herpes zoster, atau latihan fisik yang sangat
berat. Musculoskeletal syndrome menyebabkan chest pain biasanya
ditimbulkan oleh tekanan langsung pada area yang terpengaruh oleh karena
adanya gerakan pada leher pasien. Nyerinya itu sendiri dapat bersifat fleeting,
atau dull ache yang berlangsung selama berjam-jam. Panic syndrome
merupakan penyebab utama dari chest discomfort diantara pasien Emergency
Department. Gejala-gejalanya biasanya mencakup dhest tightness, yang
biasanya disertai dengan shortness of breath dan sense of anxiety, dan
umumnya berlangsung selama 30 menit atau lebih.

CLINICAL EVALUATION
Ketika mengevaluasi pasien dengan acute chest pain, dokter harus mengetahui
sederet masalah yang berhubungan dengan prognosis dan manakemen yang
segera. Sebelum mengeluarkan diagnosis yang pasti, pertanyaan harus
diprioritaskan kepada:
o Clinical stabiity: apakah pasien membutuhkan treatment yang segera
untuk circulatory collapse atau respiratory insufficiency?
o Immediate prognosis: apakah sekarang pasien stabil dan apakah pasien
mempunyai resiko dari life threatening condition seperti ACS,
pulmonary embolism, atau aortic dissection?
 o Safety if triage options: apakah resiko dari life threatening condition
rendah, dan apakah aman untuk mengeluarkan pasien dan meteruskan
pengobatan secara rawat jalan, ataukah pasien harus menjalani tes-tes
lainnya dan observasi tertentu?

Table 13-2 Typical Clinical Features of Major Causes of Acute Chest Discomfort

Condition Duration Quality Location Associated

Features
Angina More than 2 Pressure, Retrosternal, often
and less than tightness, with radiation to or Precipitated by
10 min squeezing, isolated discomfort exertion, exposure
heaviness, in neck, jaw, to cold,
burning shoulders, or arms psychologic stress
frequently on
left S4 gallop or mitral
regurgitation
murmur during
pain

Unstable angina 1020 min Similar to Similar to angina Similar to angina,

angina but but occurs with
often more low levels of
severe exertion or even at
rest
Acute Variable; Similar to Similar to angina
myocardial often more angina but Unrelieved by
infarction than 30 min often more nitroglycerin
severe
May be associated
with evidence of
heart failure or
arrhythmia

Aortic stenosis Recurrent As As described for Late-peaking

episodes as described angina systolic murmur
described for for angina radiating to
angina carotid arteries
Pericarditis Hours to Sharp Retrosternal or
days; may toward cardiac May be relieved
be episodic apex; may radiate by sitting up and
to left shoulder leaning forward

Pericardial friction
Condition Duration Quality Location Associated
Features

rub

Aortic dissection Abrupt onset Tearing or Anterior chest,

of ripping often radiating to Associated with
unrelenting sensation; back, between hypertension
pain knifelike shoulder blades and/or underlying
connective tissue
disorder, e.g.,
Marfan syndrome

Murmur of aortic
insufficiency,
pericardial rub,
pericardial
tamponade, or loss
of peripheral
pulses

Pulmonary Abrupt Pleuritic Often lateral, on Dyspnea,

embolism onset; the side of the tachypnea,
several embolism tachycardia, and
minutes to a hypotension
few hours
Pulmonary Variable Pressure Substernal Dyspnea, signs of
hypertension increased venous
pressure including
edema and jugular
venous distention
Pneumonia or Variable Pleuritic Unilateral, often Dyspnea, cough,
pleuritis localized fever, rales,
occasional rub
Spontaneous Sudden Pleuritic Lateral to side of Dyspnea,
pneumothorax onset; pneumothorax decreased breath
several sounds on side of
hours pneumothorax
Esophageal 1060 min Burning Substernal,
reflux epigastric Worsened by
postprandial
recumbency

Relieved by
antacids

Esophageal 230 min Pressure, Retrosternal Can closely mimic

Condition Duration Quality Location Associated
Features
spasm tightness, angina
burning
Peptic ulcer Prolonged Burning Epigastric, Relieved with
substernal food or antacids
Gallbladder Prolonged Burning, Epigastric, right May follow meal
disease pressure upper quadrant,
substernal
Musculoskeletal Variable Aching Variable
disease Aggravated by
movement

May be
reproduced by
localized pressure
on examination

Herpes zoster Variable Sharp or Dermatomal Vesicular rash in

burning distribution area of discomfort
Emotional and Variable; Variable Variable; may be
psychiatric may be retrosternal Situational factors
conditions fleeting may precipitate
symptoms

Anxiety or
depression often
detectable with
careful history