LAPORAN KASUS

HERNIA INGUINALIS LATERALIS

DEXTRA REPONIBLE

Pembimbing:
Dr. Ramadhana Effendi, Sp.B

Disusun oleh:
Kustian Pramudita
030.08.140

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUP FATMAWATI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Periode 20 April 2015 26 Juni 2015

0
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
HERNIA INGUINALIS LATERALIS
DEXTRA REPORNIBLE

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian akhir

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah
Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati
Periode 20 April 2015 26 Juni 2015

Disusun oleh:
Kustian Pramudita
030.08.140

Jakarta, Juni 2015

Menyetujui,
Dokter pembimbing

Dr. Ramadhana Effendi, Sp.B

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Hernia inguinalis adalah salah satu masalah yang paling sering di jumpai oleh ahli
bedah umum. Hernia inguinalis pertama kali di temukan dalam tulisan pada lebih dari
3.500 tahun yang lalu, dan perawatan bedah di lakukan sekurangnya pada 2.000 tahun
yang lalu. Terdapat banyak teori tentang etiologi dan jumlah deskripsi anatomi, yang
menghasilkan berbagai cara reparasi. Hernia inguinalis adalah kegagalan dari lantai
kanalis inguinalis. Ini diekspresikan sebagai cincin internal yang berdilatasi pada hernia
indirek atau sebagai kelemahan dan penipisan difus pada hernia direk .
Sebagian besar hernia timbul dalam regio inguinalis dengan sekitar 50 persen dari
ini merupakan hernia inguinalis indirek dan 25 persen sebagai hernia inguinalis direk
(Sabiston). Hernia inguinalis digambarkan dalam catatan peradaban kuno. Tetapi
terlewatkan beberapa abad, sebelum pemahaman secara jelas tentang anatomi hernia
diberikan. Pada saat ini hampir semua hernia dikoreksi dengan pembedahan, kecuali bila
ada kontraindikasi bermakna yang menolaknya. Hernia timbul dalam sekitar 1,5 %
populasi umum di Amerika Serikat, dan 537.000 hernia diperbaiki dengan pembedahan
pada tahun 1980 .
Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih
90% prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur 1 tahun sekitar 30%
prosesus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa
persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada
anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral lebih
dari separo, sedangkan insiden tidak melebihi 20%. Umumnya di simpulkan adanya
prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia,
tetapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar, tekanan intra
abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hypertropi prostate,
konstipasi, dan ascites sering disertai hernia inguinalis.
Dalam kehidupan masyarakat, anggapan terhadap hernia adalah merupakan
kelainan yang biasa, karena pada awal terjadinya tidak merasa sakit dan tidak
mengganggu aktifitas atau pekerjaan sehari- hari, sehingga dalam perjalanan penyakitnya
penderita memerlukan waktu yang cukup untuk periksa atau konsultasi ke dokter, setelah
konsultasi pun masih cukup waktu untuk menunda tindakan yang dianjurkan. Sebagian
penderita menerima tindakan operasi apabila sudah terjadi keadaan inkarserata atau

2
strangulate. Adanya keadaan ini penderita atau keluarga baru menyadari resiko dan
bahayanya, yang dapat menyebabkan morbiditas meningkat serta biaya perawatan yang
lebih tinggi.

3
 BAB II
LAPORAN KASUS
Status Pasien
I. IDENTITAS

Nama : Tn. SM
Jenis kelamin : laki-laki
Usia : 35 tahun
Alamat : Jl. Cilandak Raya No. 32, RT 03/RW 03, Jakarta Selatan
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Tamat SLTA
Agama : Islam
Status : Menikah
Asuransi : BPJS
No RM : 0892366
Masuk RS : 27 April 2015

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 April 2015 di ruang rawat
Gedung Teratai lantai 4, pukul 14.00 WIB.

Keluhan Utama

Benjolan pada lipat paha kanan kurang lebih 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah umum RSUP Fatmawati dengan keluhan ada
benjolan pada lipat paha kanan yang telah dirasakan hilang timbul dan semakin membesar di
awal tahun 2014 ini. Benjolan biasanya tampak pada saat berjalan, mengedan, mengangkat
berat, dan dapat kembali seperti normal pada saat istirahat. Benjolan pada awalnya tidak
menimbulkan nyeri Cuma membuat pasien merasa aneh akan hal tersebut. Pada beberapa
bulan lalu, pasien pergi ke poliklinik untuk periksa karena gejala hampir sering muncul.
Setelah diperiksa dokter menyarankan agar pasien di bedah supaya benjolan tidak muncul
lagi tetapi pasien belum bersedia. Kemudian pasien datang lagi ke poliklinik karena benjolan

4
 dirasakan semakin membesar, masih bisa keluar masuk spontan, saat ini pasien merasakan
mual, nyeri disangkal. Buang air besar (BAB) pasien lancar dengan frekuensi 1 kali sehari,
padat, tidak berlendir, tidak berdarah, dan tidak nyeri. Buang air kecil (BAK) pasien juga
lancar, warna jernih kekuningan, tidak berdarah, dan tidak nyeri. Pasien menyangkal adanya
muntah. Pasien datang berkonsultasi dan pasien di diagnosis hernia direncanakan operasi.
Pasien menyetujuinya, kemudian pasien dirawat tanggal 27 April. Untuk persiapan operasi
tanggal 28 April 2015.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai benjolan di lipat paha sebesar telur puyuh pada masa kecil dan
benjolan tersebut dirasakan jelas pada awal 2012. Pasien menyangkal adanya riwayat
diabetes mellitus, hipertensi, batuk yang lama, riwayat operasi, pembesaran prostat dan
gangguan saluran pencernaan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Pasien
menyangkal adanya riwayat penyakit diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit jantung
pada keluarga.

Riwayat Kebiasaan
Pasien sering mengangkat beras berkarung-karung pada tahun 2010 Pasien menyangkal
mengkonsumsi alkohol dan merokok. Pasien juga menyangkal sedang mengkonsumsi obat-
obatan. Pasien mengkonsumsi makanan cukup serat.

Riwayat Medikasi
Pasien sebelumnya sudah pernah berobat ke dokter puskesmas tetapi dokter puskesmas
hanya memberikan anti nyeri dan vitamin saja.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Kesan gizi cukup

5
Tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 18 x/menit

Suhu : 37,2 oC

Status generalis
1. Kepala

Ekspresi : ekspresif
Simetris wajah : simetris
Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinus
Rambut : distribusi merata, warna hitam dan putih
Pembuluh darah : tidak terdapat pelebaran pembuluh darah
Deformitas : tidak terdapat deformitas

2. Mata

Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris

Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema, perdarahan, blefaritis,
maupun xanthelasma
Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus
Konjungtiva: tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Pupil : bulat, didapatkan isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung positif
pada mata kanan dan kiri, reflex cahaya tidak langsung positif pada mata
kanan dan kiri
Eksoftalmus: tidak ditemukan
Endoftalmus: tidak ditemukan

3. Telinga

Bentuk : normotia
Liang telinga : lapang

6
 Serumen : tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun kiri
Nyeri tarik auricular : tidak ada nyeri tarik pada auricular kiri maupun kanan
Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri

4. Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas

Septum : terletak ditengah, simetris
Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi
Cavum nasi : tidak ada perdarahan

5. Mulut dan tenggorok

Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis

Gigi-geligi : hygiene baik
Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis
Lidah : normoglosia, tidak tremor, tidak kotor
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

6. Leher

Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris

Trakea : di tengah

7. Kelenjar getah bening

Leher : tidak terdapat pembesaran di KGB leher

Aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila
Inguinal : tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal

7
8. Thorax

Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat statis dan dinamis

Palpasi : gerak simetris vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax

Perkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea
midklavikularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung
pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior sinistra.

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing pada
kedua lapang paru

Jantung
Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, di linea midklavikularis sinistra

Perkusi :

Batas jantung kanan: ICS III - V, linea sternalis dextra

Batas jantung kiri: ICS V, 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra
Batas atas jantung: ICS III linea sternalis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, tidak terdengar murmur maupun gallop

9. Abdomen

Inspeksi : abdomen simetris, datar, tidak terdapat jaringan parut, dan kelainan kulit,
tidak terdapat pelebaran vena
Palpasi : teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, maupun nyeri
lepas, pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negative
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada nyeri ketok CVA,
ballotement (-)
Auskultasi: bising usus positif 2x/menit, intensitas sedang
10. Genitalia

Inspeksi : tanda radang(-), hematom(-), jejas(-)

8
 11. Ekstremitas
Tidak tampak deformitas
Akral hangat pada keempat ekstremitas
Tidak terdapat oedema pada keempat ekstremitas

12. Kulit

Warna : sawo matang, tidak ikterik dan tidak terdapat hipopigmentasi maupun
hiperpigmentasi
Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul vesikuler, pustule maupun
lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagin tubuh yang lain.
Rambut : tumbuh rambut permukaan kulit
Turgor : baik
Suhu raba : hangat

Status lokalis
Regio inguinalis dextra
Inspeksi : tampak benjolan pada lipatan paha bagian
dekstra sebesar telur puyuh, warna kulit sama dengan sekitarnya
Palpasi : teraba benjolan, berbentuk lonjong, massa kecil, diameter 3cm,
dengan konsistensi lunak, nyeri tekan(-)
Benjolan dapat didorong masuk dengan jari telunjuk dalam posisi
pasien berbaring
Finger test : : Benjolan diraba dengan ujung jari
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : bising usus (+)

IV. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Hasil pemeriksaan laboratorium pre-operasi pada tanggal 9 Februari 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 16,3 gr/dl 13,2 17,3
Hematokrit 31 % 33 45
Leukosit 9,3 ribu/ul 5,0 10,0

9
 Trombosit 167 ribu/ul 150 440
Eritrosit 3,86 juta/ul 4,40 5,90
Masa perdarahan 2,0 Menit 1,0 3,0
Masa pembekuan 4,0 Menit 2,0 6,0
VER/HER/KHER/RDW
VER 80,2 Fl 80,0 100,0
HER 27,2 Pg 26,0 34,0
KHER 33,9 gr/dl 32,0 36,0
RDW 11,7 % 11,5 14,5
Hitung jenis
Netrofil 70 % 50 70
Limfosit 24 % 20 40
Monosit 6 % 28

V. DIAGNOSA KERJA

Pra bedah : Hernia inguinalis lateralis dekstra reponible

Pasca bedah : Hernia inguinalis lateralis dekstra reponible

VI. DIAGNOSA BANDING

Diagnosis banding pada pasien ini adalah abses inguinalis dan limphadenitis.

VII. PENATALAKSANAAN

1. Operasi : herniotomi + hernioplasti dan pemasangan mesh

Laporan Operasi:
Pasien terlentang di meja operasi dalam anestesi spinal. Kemudian dilakukan a dan
antisepsis daerah operasi dan sekitarnya. Dilakukan insisi sejajar dengan ligamentum
inguinale menuju ke tuberculum pubicum kira-kira 2cm, menembus kutis, subkutis, dan
fasia. Dilakukan identifikasi terhadap kantong hernia di sekitar spermatid cord. Setelah
kantong terbuka, dipisahkan kantong proximal dengan kantong distal. Dan dilakukan
herniotomi pada kantung proximal. Perdarahan di rawat pada kantung distal kemudian
dilakukan hernioplasti dengan memasang mesh diatas defek dengan menggunakan proline
2.0. kemudian fascia ditutup diatas mesh dengan menggunakan vicryl 3.0 ditutup lapis
demi lapis. Dan operasi selesai.

VIII. PROGNOSIS

10
 Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
Quo ad fungsional : ad bonam

IX. FOLLOW UP
Hari perawatan ke-2 (29 April 2015)
S: mual (+), nyeri daerah operasi (+).
O: TD: 130/80 mmHg, RR: 18x/menit, HR: 86x/menit
Abdomen: supel, nyeri tekan (+), BU 2x/menit lemah, luka operasi di daerah
inguinal kanan tertutup perban, pus(-), cairan (-), darah (-)
A: post operasi herniotomi + hernioplasti dan pemasangan mesh hari pertama
P: bed rest 12 jam mobilisasi, Ceftriaxone 2x2gr, ketorolac 3x30 mg, IVFD Aminofluid
2000ml/24jam

Hari perawatan hari ke-3 (30 April 2015)

S: nyeri daerah operasi (+).
O: abdomen: supel, nyeri tekan (+) berkurang, BU 3x/menit, luka operasi di daerah
inguinal kanan tertutup perban, pus (-), cairan (-), darah (-)
A: post operasi herniotomi + hernioplasti dan pemasangan mesh hari kedua
P: Mobilisasi, Ceftriaxone 2x2gr, ketorolac 3x30 mg, IVFD Aminofluid 2000ml/24jam

Hari perawatan hari ke-4 (1 Mei 2015)

S: nyeri daerah operasi (+).
O: abdomen: supel, nyeri tekan (+) berkurang, BU 3x/menit, luka operasi di daerah
inguinal kanan tertutup perban, pus (-), cairan (-), darah (-)
A: post operasi herniotomi + hernioplasti dan pemasangan mesh hari ketiga
P: Ceftriaxone 2x2gr, ketorolac 3x30 mg, IVFD Aminofluid 500ml/24jam, boleh pulang
Obat Pulang: Cefixime 2x200mg p.o, As. Mefenamat 3x500mg p.o
BAB III
ANALISA KASUS

Penegakan diagnosis hernia inguinalis lateralis dextra reponible didapatkan

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik seperti inspeksi, palpasi, auskultasi serta
pemeriksaan penunjang yang diperlukan maupun tindakan operasi.

11
 Berdasarkan autoanamnesis, Tn.SM, 35 tahun, datang dengan keluhan ada benjolan di
lipat paha kanan yang dirasakan semakin membesar sejak kurang lebih 1 tahun sebelum
masuk rumah sakit. Menurut pasien benjolan biasanya tampak pada saat berjalan,
mengedan, mengangkat berat, dan dapat kembali seperti normal pada saat istirahat. Pasien
tidak pernah mengalami trauma pada daerah sekitar paha, genital, maupun perut
sebelumnya. Kadang juga pasien merasakan mual. Saat ini keluhan disertai dengan nyeri
hilang timbul. Pasien memiliki kebiasaan mengangkat barang berat berupa karung beras di
toko miliknya. Dari anamnesis, faktor risiko untuk terjadinya hernia yang didapatkan pada
pasien ini hanyalah faktor usia, jenis kelamin, riwayat kebiasaan dan dari keluhan pasien
seperti benjolan hilang timbul di lipat paha kanan mengarahkan diagnosis ke hernia
inguinalis lateralis dextra reponible.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan pada pasien juga mendukung diagnosis hernia
inguinalis lateralis dextra reponible di mana pada daerah inguinal ditemukan tampak
benjolan pada lipatan paha bagian dekstra sebesar telur puyuh, diameter 3cm, warna kulit
sama dengan sekitarnya, teraba benjolan, berbentuk lonjong, massa kecil, dengan
konsistensi lunak, nyeri tekan(-), benjolan dapat didorong masuk dengan jari telunjuk dalam
posisi pasien berbaring.
Dari pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, EKG dan roentgen thorax tidak
ditemukan adanya kelainan sehingga diagnosis hernia inguinalis lateralis dextra reponible
bisa ditegakkan dan dapat dilakukan penanganan pada pasien ini yaitu tindakan operasi
herniotomi+hernioplasti dan pemasangan mesh. Dikarenakan pasien menderita hernia
inguinalis lateralis dextra reponible yang tidak disertai komplikasi dan penanganan yang
tepat dan baik maka prognosis pasien ini baik sehingga bisa segera pulang dari rumah sakit.

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA : HERNIA INGUINALIS

DEFINISI

12
 Hernia inguinalis medialis adalah suatu tonjolan melalui fascia transversa yang
melemah pada trigonum Hasselbach . Hernia inguinalis lateralis adalah tonjolan dari perut di
lateral pembuluh epigastrica inferior, yang keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu
annulus dan canalis inguinalis (Syamsuhidayat dan Wim de Jong,2012).

EPIDEMIOLOGI
Hernia inguinalis sudah dikenal sejak 1500 M,dalam bahasa Yunani hernia mempunyai
arti benjolan. Dalam bahasa latin berarti hancur atau robek. Pada waktu itu untuk mengontrol
hernia umum dipakai penyangga atau plester. Pada tahun 1363, Guy de Chauliac memisahkan
antara hernia inguinalis dan femoralis dan juga menjelaskan teknik reduksi pada kasus
strangulasi. Stromeyer pada tahun 1559 memaparkan secara lengkap dimana membedakan
hernia inguinalis medialis dan lateralis, serta menganjurkan tidak perlu dilakukan
pemotongan testis pada operasi hernia. Awal abad 18 sampai abad 19 dapat diterangkan dan
didefinisikan anatomi regio inguinalis secara tepat dan jelas.

Insidensi hernia inguinalis belum diketahui secara pasti. Menurut Abrahamson (1997),
pada usia anak- anak, ditemukan antara 10- 20 per 1000 kelahiran hidup. Di belahan dunia
bagian barat insiden hernia inguinalis pada usia dewasa bervariasi antara 10 % dan 15 %.
Sedangkan Zimmerson dan Anson cit Schwartz (1994), melaporkan kejadian hernia adalah 5
% dari populasi laki- laki dewasa. Hernia inguinalis terjadi lebih banyak pada laki- laki
daripada wanita dengan perbandingan 12 : 1. Pada laki- laki umur 25- 40 tahun insidensinya
bervariasi antara 5- 8 %, sedangkan pada umur lebih dari 75 tahun mencapai 45 %. Tahun
1993, Lichtenstein telah melaporkan lebih dari 700.000 kasus hernia inguinalis dilakukan
operasi di Amerika Serikat.

ANATOMI
Regio inguinalis untuk beberapa struktur merupakan tempat peralihan dari daerah perut
ke organ organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas. Garis pemisah anatomis antara
kedua daerah tersebut di bentuk oleh ligamentum inguinale (poupart) yang terletak diantara
tuberculum ossis pubikum, pada sisi medialnya dan spina illiaka anterior superior, pada sisi

13
lateralnya. Sebenarnya ligamentum inguinale ini merupakan tempat pertemuan fascia yang
menutupi permukaan perut dan fascia yang menutupi permukaan tungkai (fascia lata).
Di atas ligamentum inguinale, funikulus spermatikus meninggalkan rongga perut
melalui anulus inguinalis profundus yang terletak di sebelah lateral. Funikulus spermatikus
ini menembus dinding perut melalui kanalis inguinalis yang terletak sejajar dengan
ligamentum inguinale dan berada di bawah kulit dalam annulus inguinalis superfisialis yang
terletak di sebelah medial. Lubang yang di sebutkan belakangan ini dengan mudah dapat
diraba di bawah kulit pada dinding perut, kalau skrotum didorong ke dalam, serta meraba di
atas lipatan inguinale .
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang
merupakan bagian terbuka dari facia transversalis dan aponeurosis m. transversus abdominis.
Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis
eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. obliqus eksternus. Atapnya ialah m. obliqus
internus dan m. transverses abdominis, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale, bagian
depan dibatasi oleh aponeorosis m. obliqus abdominis eksternus, belakang m. obliqus
abdominis internus. Kanal berisi tali sperma pada pria, dan ligamentum rotundum pada
wanita ( Syamsuhidayat dan Wim de Jong,2012) .

Hernia inguinalis lateralis (indirek), karena keluar dari rongga peritonem melalui
annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian
hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus
inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut , tonjolan akan sampai ke skrotum, ini
disebut hernia skrotalis.

14
 Sedangkan hernia inguinalis medialis (direk), menonjol langsung kedepan melalui
trigonum Hesselbach di batasi oleh :
inferior : ligamentum inguinale
lateral : vasa epigastrica inferior
medial : tepi lateral musculus rectus abdominis
.

Segitiga Hesselbach's
Aponeurosis Obliqus External
Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan
profunda. Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus abdominis,
mereka membentuk sarung rectus dan akhirnya linea alba. external oblique aponeurosis

15
menjadi batas superficial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina
iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. 3,4

Otot Oblique

Otot Oblique internus

Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis . bagian medial
dari internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus
abdominis dekat tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. adanya conjoined
tendon yang sebenarnya te;ah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah
muncul pada 10% pasien. 2,3,4

Fascia Transversalis

Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis dan

aponeurosisnya. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan: "The
fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang
lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada
bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris. 3,4

16
 Fascia Transversalis

Ligamentum Cooper

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh
ramus pubis dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang penting dalam metode
perbaikan laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay. 3

Preperitoneal Space

preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah dan saraf.
Saraf preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral
lateral dan nervus genitofemoral. nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan
L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan
anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah
lateral ligamentum inguinal pada spina iliaca anterior superior. 4

Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan kadang dari
L3. Ia turun didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang
genital masuk ke kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk
ke hiatus femoralis sebelah lateral dari arteri. ductus deferens berjalan melalui preperitoneal
space dari caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.

Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan

lemak sangat bervariasi. 1,2,3,4

17
FISIOLOGI

Pada laki- laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia ini memerlukan
pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis. Mula- mula testis
tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen (retroperitoneal). Selama
pertumbuhan foetus testis akan turun (descensus testis) dari dinding belakang abdomen
menuju kedalam scrotum. Selama penurunan ini peritoneum yang terdapat didepannya ikut
terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui kanalis innguinalis masuk kedalam scrotum.
Penonjolan peritoneum ini dikenal sebagai processus vaginalis. Sebelum lahir processus
vaginalis ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut
tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tetap ada, akan didapat hubungan langsung antara
cavum peritonei dengan scrotum, hal ini potensial dapat menyebabkan terjadinya hernia
inguinalis dikemudian hari.

ETIOLOGI
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang
didapat. Lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita. Berbagai faktor penyebab
berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar
sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu diperlukan pula faktor yang
dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.
Pada orang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia
inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur muskulus oblliqus
internus abdominis yang menutupi annulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan
adanya fascia transversa yang kuat menutupi trigonum hasselbach yang umumnya hampir
tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan hernia. Faktor yang
dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian
tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia
( Syamsuhidayat dan Wim de Jong, 2012).
Adapun faktor faktor predisposisi yang berpengaruh terhadap insidensi hernia
inguinalis adalah sebagai berikut :
1. Hereditas
Menurut macready (Cit. Watson, 1948) hernia lebih sering terjadi pada
penderita yang mempunyai orang tua, kakak atau nenek dengan riwayat
hernia inguinalis.

18
 2. Jenis kelamin
Hernia inguinalis jauh lebih banyak dijumpai pada laki laki dibanding
pada wanita (9:1) (Watson, 1948). Hernia pada laki laki 95% adalah jenis
inguinalis, sedangkan pada wanita 45-50%. Perbedaan prevalensi ini di
sebabkan karena ukuran ligamentum rotundum, dan prosentase obliterasi
dari processus vaginalis testis lebih kecil dibanding obliterasi kanalis nuck.
3. Umur
Banyak terjadi pada umur di bawah 1 tahun, oleh macready (Cit. Watson,
1948) disebutkan 17,5% anak laki laki dan 9,16% anak perempuan
mempunyai hernia. Tendensi hernia meningkat sesuai dengan
meningkatnya aktifitas, sekitar umur 26 50 tahun insidensi menurun dan
setelah umur diatas 50 tahun insidensi meningkat lagi oleh karena
menurunnya kondisi fisik.
4. Konstitusi atau keadaan badan
Banyaknya lemak preperitoneal akan mendesak dinding abdomen dan
menimbulkan lokus minoris atau kelemahan kelemahan otot serta terjadi
relaksasi dari anulus.
Bila lemak menginfiltrasi ke omentum dan mesenterium akan mengurangi
volume rongga abdomen sehingga terjadi peningkatan tekanan intra
abdomen .

5. Kelahiran prematur dan berat lahir yang kecil dianggap sebagai faktor
yang memiliki resiko yang besar untuk menyebabkan hernia. Cacat
bawaan, seperti kelainan pelvic atau ekstrosi pada kandung kemih, dapat
menyebabkan kerusakan pada saaluran inguinal tak langsung. Hal yang
jarang terjadi kelainanan bawaan atau cacat collagen dapat menyebabkan
tumbuhnya hernia inguinal langsung (Sabiston ).

BAGIAN DAN JENIS HERNIA

19
Bagian bagian hernia :
1. Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki
kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis.
2. Isi hernia
Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus,
ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).
3. Pintu hernia
Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.
4. Leher hernia
Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.
5. Locus minoris resistence (LMR)

Bagian-bagian Hernia

KLASIFIKASI HERNIA
a. Hernia secara umum
1. Hernia Internal yakni tonjolan usus tanpa kantong hernia melalui suatu
lubang dalam rongga perut seperti foramen Winslow, resesus retrosekalis
atau defek dapatan pada mesentrium umpamanya setelah anastomosis usus
2. Hernia eksternal yakni hernia yang menonjol keluar melalui dinding perut,
pinggang atau peritoneum

b. Hernia berdasarkan terjadinya

1. Hernia bawaan atau kongenital yakni didapat sejak lahir atau sudah ada
semenjak pertama kali lahir.

20
 2. Hernia dapatan atau akuisita yang merupakan bukan bawaan sejak lahir,
tetapi hernia yang didapat setelah tumbuh dan berkembang setelah lahir

c. Hernia menurut letaknya

1. Obturatorius
Yakni hernia melalui foramen obturatoria. Hernia ini berlangsung 4 tahap.
Tahap pertama mula mula tonjolan lemak retroperitoneal masuk kedalam
kanalis obturatoria. Tahap kedua disusul oleh tonjolan peritoneum parietal.
Tahap ketiga, kantong hernianya mungkin diisi oleh lekuk usus. Dan tahap
keempat mengalami inkarserasi parsial, sering secara Ritcher atau total.
2. Epigastrika
Hernia ini juga disebut hernia linea alba yang merupakan hernia yang
keluar melalui defek dilinea alba antara umbilicus dan processus xifoideus.
Penderita sering mengeluh kurang enak pada perut dan mual, mirip
keluhan kelainan kandung empedu, tukak peptic atau hernia hiatus
esophagus.
3. Ventralis, adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian
antero lateral seperti hernia sikatriks. Hernia sikatriks merupakan
penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun yang
lama. Factor predisposisinya ialah infeksi luka operasi, dehisensi luka,
teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas dan
peninggian tekanan intra abdomen.
4. Lumbalis
Didaerah lumbal antara iga XII dan Krista illiaca, ada dua buah trigonum
yaitu trigonum kostolumbalis superior (Grijnfelt) berbentuk segitiga
terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum illiolumbalis
(petit) yang berbentuk segitiga. Pada pemeriksaan fisik tampak dan teraba
benjolan dipinggang tepi bawah tulang rusuk XII (Grijnfelt) atau ditepi
cranial dipanggul dorsal.
5. Littre, hernia yang sangat jarang dijumpai, merupakan hernia yang
mengandung divertikulum Meckel .
6. Spiegel, hernia interstitial dengan atau tanpa isinya melalui fascia
Spieghel.

21
7. Perienalis, merupakan tonjolan hernia pada peritoneum melalui defek
dasar panggul yang dapat secara primer pada perempuan multipara atau
sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostatektomi atau
resesi rectum secara abdominoperienal.
8. Pantalon, merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis
pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior
sehingga berbentuk seperti celana.
9. Diafragma
10. Inguinalis

Macam hernia inguinalis:

Hernia inguinalis medialis.
Hernia inguinalis lateralis

11. Umbilical, merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang
masuk melalui cincin umbilicus akibat peninggian tekanan intraabdomen.
Hernia umbilikalis merupakan hernia congenital pada umbilikus yang
hanya tertutup peritoneum dan kulit
12. Paraumbilical merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah tepi
cranial umbilical, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara
spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan operasi koreksi.
13. Femoralis yakni merupakan tonjolan di lipat paha yang muncul terutama
pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen
seperti mengangkat barang atau ketika batuk. Pintu masuknya adalah
annulus femoralis dan keluar melalui fossa ovalis dilipatan paha. Batas
batas annulus femoralis antara lain ligamentum inguinale di anterior,
medial ligamentum lacunare, posterior ramus superior ossis pubi dan
muskulus peknitus beserta fascia dan lateral m.illiopsoas beserta fascia
locus minoris resistennya fascia transversa yang menutupi annulus
femoralis yang disebut septum cloquetti

22
d. Hernia menurut sifatnya/secara klinik
1. Hernia reponibel
Disebut begitu jika isi Hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri
atau mengejan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak
ada keluhan nyeri.
2. Hernia ireponibel
Bila isi kantong tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga. Hernia ini
disebut juga hernia akreta dan tidak ada keluhan rasa nyeri atau tanda
sumbatan usus.
Hernia inkarserata atau hernia strangulate. Hernia inkarserata berarti isi
kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga perut disertai
akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Hernia
strangulata terjadi gangguan vaskularisasi, dengan berbagai tingkat
gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis (Syamsuhidayat dan Wim
de Jong, 2012).
3. Hernia Ritcher, bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus.

e. Hernia menurut jumlahnya

1. Hernia unilateral
2. Hernia duplek

c. Hernia menurut letak penonjolanya

1. Hernia inguinalis lateralis/indirek
Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia lateralis karena keluar dari
rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral
dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk kedalam
kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus
inguinlais eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke
skortum, ini disebut hernia skortalis. Kantong hernia berada didalam
muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferent dan
struktur lain dalam tali sperma.

23
 2. Hernia inguinalis medialis/direk
Hernia inguinalis direk disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol
langsung kedepan melalui segitiga Hesselbach, daerah yang dibatasi oleh
ligamentum inguinale.

PATOFISIOLOGI
1. Hernia Inguinalis
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 dari
kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan
menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut
dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami
obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam
beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang
kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal,
kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. 1,2
Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus,
karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital.
Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot
dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan
tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun
karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang
menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk batuk kronik, bersin yang
kuat dan mengangkat barang barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat

24
terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan
tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah
melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital
dan dapat terjadi pada semua. 2,3,4
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat
reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi
hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali.
Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk,
cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya
edema bila terjadi obtruksi usus yang kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian
terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung,
muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema
sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. 3,4,5
Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi perut
terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi hernia tergantung
pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga
perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau
peritonitis. 1,2,3

A. Hernia Inguinalis Direkta (Medialis)

Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor
peninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum
Hesselbach*. Jalannya langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous.
Hernia ini sama sekali tidak berhubungan dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi
bilateral, khususnya pada laki-laki tua. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah,
mengalami inkarserasi dan strangulasi. 4,5,6

*Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

Inferior: Ligamentum Inguinale.
Lateral: Vasa epigastrika inferior.
Medial: Tepi m. rectus abdominis.
Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat aponeurosis m.transversus
abdominis.

25
 Hernia Inguinalis Direct

B. Hernia Inguinalis Indirekta (lateralis)

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus
dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk
lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau akuisita: 5,6
Hernia inguinalis indirekta congenital.

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak
menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis
propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum
tersebut. 1,2,3,4,5
Hernia inguinalis indirekta akuisita.

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja.
Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak
menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat terisi
dalaman perut, tetapi isi hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis. 1,2,3

26
 Hernia inguinalis indirect
C. Hernia Pantalon
Merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua
kantung hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana.
Keadaan ini ditemukan kira-kira 15% dari kasus hernia inguinalis.
Diagnosis umumnya sukar untuk ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, dan biasanya baru
ditemukan sewaktu operasi. 5,6

27
28
DIAGNOSIS
1. Anamnesis

Anamnesis yang terarah sangat membantu dalam menegakkan diagnosis. Uraian lebih
lanjut tentang keluhan utama, misalnya bagaimana sifat keluhan, dimana lokasi dan kemana
penjalarannya, bagaimana awal serangan dan urutan kejadiannya, adanya faktor yang
memperberat dan memperingan keluhan, adanya keluhan lain yang berhubungan perlu
ditanyakan dalam diagnosis. Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan
isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu- satunya adalah adanya benjolan di lipat paha
yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengejan, dan menghilang setelah
berbaring.

Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan didaerah epigastrium atau
para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen
usus halus masuk kedalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul
kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau srangulasi karena nekrosis atau gangren
( Syamsuhidayat dan Wim de Jong,2012 ). Pasien sering mengeluh tidak nyaman dan pegal
pada daerah inguinal, dan dapat dihilangkan dengan reposisi manual kedalam kavitas
peritonealis. Tetapi dengan berdiri atau terutama dengan gerak badan, maka biasanya hernia
muncul lagi ( Sabiston,).

2. Pemeriksaan fisik

Semua hernia mempunyai tiga bagian yaitu kantong, isi dan bungkusnya. Semua ini
tergantung pada letak hernia, isi kantong hernia omentum yang terbanyak ditemukan.
Kemudian ileum, jejunum, dan sigmoid. Appendiks bagian bagian lain dari kolon, lambung,
dan bahkan hepar pernah dilaporkan terdapat di dalam kantong hernia yang besar. Omentum
teraba relative bersifat plastis dan sedikit noduler. Usus bisa dicurigai apabila kantong teraba
halus dan tegang seperti hydrocele, tetapi tidak tembus cahaya. Kadang kadang pemeriksa
bisa merasakan gas bergerak didalam lengkung usus atau dengan auskultasi bisa
menunjukkan peristaltik. Lengkung usus yang berisi gas akan tympani pada perkusi . Dalam
keadaan penderita berdiri gaya berat akan rnenyebabkan hernia lebih mudah dilihat dan
pemeriksaan pada penderita dalam keadaan berdiri dapat dilakukan dengan lebih menyeluruh.
Dengan kedudukan penderita berbaring akan lebih mudah melakukan pemeriksaan raba.
Andaikata terdapat hernia, lebih mudah dapat melakukan reposisi dan sisa pemeriksaan (perut
dan tungkai) lebih mudah dilakukan.

29
Inspeksi

Pembengkakan yang timbul mulai dari regio inguinalis dan mencapai labium majus
atau sampai dasar skrotum, selalu merupakan hernia inguinalis lateralis. Kalau tidak ada
pembengkakan yang dapat kila lihat, penderita disuruh batuk. Kalau pembengkakan yang
kemudian terlihat kemudian berada di atas lipatan inguinal dan berjalan miring dan lateral
atas menuju ke medial bawah, maka pembengkakan tersebut adalah hernia inguinalis
lateralis. Tetapi kalau pembengkakan itu kelihatannya langsung muncul ke depan, maka kita
berhadapan dengan hernia inguinalis medialis.

Palpasi
Dapat untuk menentukan macam hernianya. Untuk memeriksa pelipatan paha kiri
digunakan tangan kiri, pelipatan paha kanan dipakai tangan kanan. Caranya:

Pemeriksaan Ziemen Test :

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

jari ke 4 : Hernia Femoralis.

30
 Ziement Test

Pemeriksaan Thumb Test :

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Thumb Test

31
Pemeriksaan Finger Test :
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Finger Test

Perkusi
Bila isinya gas pada usus akan terdengar bunyi timpani. Bila didapatkan perkusi perut
kembung maka harus dipikirkan kemungkinan hernia
strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.

Auskultasi
Terdengar suara usus, bila auskultasi negatif maka kemungkinan isi hernia berupa
omentum. Auskultasi juga bisa untuk mengetahui derajat obstruksi usus.

32
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium
Leukosit > 10.000 18.000 / mm3
Serum elektrolit meningkat

Pemeriksaan radiologis
1. Herniografi
Dalam teknik ini, 5080 ml medium kontras iodin positif di masukkan
dalam wadah peritoneal dengan menggunakan jarum yang lembut. Pasien
berbaring dengan kepala terangkat dan membentuk sudut kira- kira 25
derajat. Tempat yang kontras di daerah inguinalis yang diam atau bergerak
dari sisi satu ke sisi lain akan mendorong terwujudnya kolam kecil pada
daerah inguinal. Tiga fossa inguinal adalah suprapubik, medial dan lateral.
Pada umumnya fossa inguinal tidak mcncapai ke seberang pinggir tulang
pinggang agak ke tengah dan dinding inguinal posterior. Hernia tak langsung
muncul dari fossa lateral yang menonjol dari fossa medial atau hernia
langsung medial yang menonjol dari fossa suprapubik.
2. Ultrasonografi
Teknik ini dipakai pada perbedaan gumpalan dalam segitiga femoral.
3. Tomografi komputer
Dengan teknik ini mungkin sedikit kasus hernia dapat dideteksi .

DIAGNOSIS BANDING

33
Diagnosis banding hernia inguinalis antara lain:

Keganasan: Limfoma maligna, retroperitoneal sarcoma, metastasis

Jinak: Lipoma, limfadenopati inguinal

Aneurisma artery femoralis

Nodus limfatikus

Kista limfatikus

Kista sebasea

Psoas abses

Hematoma

Ascites

PENATALAKSANAAN

Penanganan DI IGD
Mengurangi hernia.
Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri. Pasien harus istirahat
agar tekanan intraabdominal tidak meningkat.
Menurunkan tegangan otot abdomen.
Posisikan pasien berbaring terlentang dengan bantal di bawah lutut.
Pasien pada posisi Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20 terhadap hernia inguinalis.
Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan menimbulkan
proses analgesia.
Posisikan kaki ipsi lateral dengan rotasi eksterna dan posisi flexi unilateral (seperti
kaki kodok)
Posisikan dua jari di ujung cincin hernia untuk mencegah penonjolan yang
berlanjutselam proses reduksi penonjolan

34
 Usahakan penekanan yang tetap pada sisi hernia yang bertujuan untu mengembalikan
isis hernia ke atas. Jika dilakukan penekanan ke arah apeks akan menyebabkan isis
hernia keluar dari pintu hernia.
Konsul ke ahli bedah jika usaha reduksi tidak berhasil dalam 2 kali percobaanm
Teknik reduksi spontan memerlukan sedasi dam analgetik yang adekuat dan posisikan
Trendelenburg, dan kompres dingin selam 20-30 menit.7

Konsul bedah jika :

Reduksi hernia yang tidak berhasil
Adanya tanda strangulasi dan keadaan umum pasien yang memburuk
Hernia ingunalis harus dioperasi meskipun ada sedikit beberapa kontraindikasi .
penanganan ini teruntuk semua pasien tanpa pandang umur inkarserasi dan strangulasi
hal yang ditakutkan dibandingkan dengan resiko operasinya.
Pada pasien geriatri sebaiknya dilakukan operasi elektif agar kondisi kesehatan saat
dilakukan operasi dalam keadaan optimal dan anestesi dapat dilakukan. Operasi yang
cito mempunyai resiko yang besar pada pasien geriatri.
Jika pasien menderita hyperplasia prostate akan lebih bijaksana apabila dilakukan
penanganan terlebih dahulu terhadap hiperplasianya. Mengingat tingginya resiko
infeksi traktus urinarius dan retensi urin pada saat operasi hernia.
Karena kemungkinannya terjadi inkarserasi, strangulasi, dan nyeri pada hernia maka
operasi yang cito harus di lakukan. Pelaksanaan non operasi untuk mengurangi hernia
inkerserasi dapat dicoba. Pasien di posisikan dengan panggul dielevasikan dan di
beri .analgetik dan obat sedasi untuk merelaxkan otot-otot.
Operasi hernia dapat ditunda jika massa hernia dapat dimanipulasi dan tidak ada
gejala strangulasi.
Pada saat operasi harus dilakukan eksplorasi abdomen untuk memastikan usus masih
hidup, ada tanda-tanda leukositosis.
Gejala klinik peritonitis, kantung hernia berisi cairan darah yang berwarna gelap.7

35
Konservatif
Pengobatan konservatif bukan merupakan tindakan definitif sehingga dapat kambuh
lagi.
1. Reposisi
Suatu usaha atau tindakan untuk memasukkan atau mengembalikan isi hernia
ke dalam cavum peritoneum atau abdomen secara hati-hati dan dengan
tekanan yang lembut dan pasti. Reposisi ini dilakukan pada hernia inguinalis
yang reponibel dengan cara memakai kedua tangan. Tangan yang satu
memegang lekuk yang sesuai dengan pintunya (leher hernia diraba secara hati-
hati, pintu dilebarkan), sedangkan tangan yang lainnya memasukkan isi hernia
melalui pintu tersebut. Reposisi ini kadang dilakukan pada hernia inguinalis
irreponibel pada pasien yang takut operasi. Caranya, bagian hernia dikompres
dingin, penderita diberi penenang valium 10 ml supaya pasien tidur, posisi
tidur trendelenberg. Hal ini rnemudahkan memasukkan isi hernianya. Jika
gagal tidak boleh dipaksakan, lebih baik dilakukan operasi pada hari
berikutnya.

2. Suntikan
Dilakukan setelah reposisi berhasil. Dengan rnenyuntikkan cairan sklerotik
berupa alkohol atau kinin di daerah sekitar hernia, rnenyebabkan pintu hernia
mengalami sklerosis atau penyempitan, sehingga isi hernia tidak akan keluar
lagi dari cavum peritonei.

3. Sabuk hernia
Sabuk ini diberikan pada pasien dengan pintu hernia yang rnasih kecil
dan menolak dilakukan operasi . Pemakaian bantalan penyangga hanya
bertujuan menahan hernia yang telah di reposisi dan tidak pernah
menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup.

Operatif
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan (Syamsuhidayat dan Wim de
Jong 2012).

36
Indikasi diadakan operasi:
1. Hernia inguinalis yang mengalami inkarserata, meskipun keadaan umum jelek.

2. Hernia reponibel pada bayi dengan umur lebih dari 6 bulan atau berat badan
lebih dari 6 kilogram. Jalannya operasi menggunakan obat anastesi lokal
berupa procain dengan dosis rnaksimum 200 cc . Jika digunakan anastesi
lokal, digarnbarkan incisi berbentuk belah ketupat dan diberikan kira-kira 60
ml xylocain 0,5 persen dengan epinefrin (Sabiston).

Operasi hernia ada 3 tahap

1. Herniotomy yaitu membuka dan memotong kantong hernia serta
mengembalikan isi ke cavum abdominalis.

2. Herniorafi yaitu mulai dari mengikat leher hernia dan menggantungkannya

pada conjoint tendon.

3. Hernioplasty yaitu memberi kekuatan pada dinding perut dan menghilangkan

locus minnoris resistentiae.

Teknik operasi

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorraphy dapat diklompokkan

dalam 4 kategori utama :

o Kelompok 1: Open Anterior Repair 6,7,8

Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan

pembukaan aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan membebaskan
funikulus spermatikus. fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi
kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar
kanalis spinalis di rekonstruksi.

Teknik Bassini 7,8

Komponen utama dari teknik bassini adalah

Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis ingunalis

37
 hingga ke cincin ekternal

Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect
sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct.

Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia

transversalis)

Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin

Rekonstuksi didinding posterior dengan menjahit fascia tranfersalis, otot

transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis
lateral.

Gambar 10. McVay open anterior repair.

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekontruksi, tetapi
semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan
memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis, kelemahannya yaitu tegangan yang tejadi
akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi neckosis
otot yang akan menyebakan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan

o Kelompok 2: Open Posterior Repair 9

38
 Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan
membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke
properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis
inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adakah
rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada
hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi
sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi
umum.

o kelompok 3: Tension-Free Repair With Mesh 8,9

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow ) menggunakan

pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit
lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi menempatkan sebuah prostesis, mesh
yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan
tegangan dan ditempatkan disekitar fascia gambar 6. Hasil yang baik diperoleh
dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.

Gambar 11. Open mesh repair

Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant

prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman
yang luas dengan mesh hernia telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik
ini terus populer.Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi local, regional atau
general.

39
 o Kelompok 4: Laparoscopic 7.9.10

Operasi hernia Laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir,

tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia
diperbaiki dengan menempatkan potongan mesh yang besar di region inguinal diatas
peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan
pembentuka fistel karena paparan usus terhadap mesh.

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan menggunakan

salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total
extraperitoneal (TEP) . pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar
laparoscopic dalam cavum abdomendan memperbaiki region inguinal dari dalam. Ini
memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan
peritoneum.sedangkan pendekatan TAPP adalah prosedur laparoskopic
langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.
Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cidera selama operasi.

Gambar 12. Laparoscopic mesh repair

KOMPLIKASI

40
 Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia irreponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia
terlalu besar atau terdiri dan omenturn, organ ekstra peritoneal (hernia geser atau hernia
akreta). Disini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia
tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala
obstruksi usus yang sederhana.
Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia richter. Jepitan cincin
hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada pemulaan terjadi
bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur didalam hernia dan transudasi
kedalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin
bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi
nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa serosanguinus. Kalau isi hernis
terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau
peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut (Syamsuhidayat dan Wim de Jong
2012).
Pada pasien dewasa. tingkat komplikasi dari herniorafi inguinal yang terbuka berbeda
antara 1% sampai 26% dengan banyak laporan yang tersusun dari 7% sampai I 2%. Kira-kira
700 ribu herniorafi inguinal yang terjadi setiap tahunnya, komplikasi yang muncul kira-kira
10% dari orang-orang ini memiliki sebuah masalah yang cukup besar . Infeksi luka
merupakan masalah yang sering dihadapi. Sebuah infeksi yang lebih dalam dapat berdampak
dalarn kernunculan kembali hernia. Kandung kemih dapat luka dengan cara saat dasar saluran
inguinal dibentuk kembali dan dilakukan untuk hernia pangkal paha. Jika rnungkin melukai
testis, vasdeferens, pembuluh darah atau syaraf illiohypogastrik, illioinguinal.

41
PROGNOSIS
Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia .
Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca bedah
seperti nyeri pasca herniorafi, atrofi testis, dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi .

42
 BAB V
KESIMPULAN

Sebuah hernia inguinal merupakan benjolan dari isi intra abdominal dalam saluran
inguinal. Bentuk yang menonjol tertutup oleh sebuah lapisan dari peritoneum, menyebabkan
sebuah kerusakan pada dasar saluran inguinal. Saat kerusakan ini muncul secara lateral
terhadap pembuluh darah epigastrik yang dalarn, ini diklasifikasikan sebagai sebuah hernia
inguinal tak langsung, saat benjolan ini berada di tengah pembuluh darah, maka disebut
sebuah hernia inguinal langsung. Berikut ini adalah beberapa poin dari perbedaan dalam
diagnosis:
1. Hernia inguinal langsung, biasanya muncul setelah usia 40 tahun dan berbentuk
berdiri atau menegang. Biasanya dapat dengan mudah dan cepat berkurang sendiri.
2. Sebuah hernia yang lebih panjang dari lebarnya sering berupa hernia tak langsung.
3. Seseorang yang telah berusia lanjut dengan integritas lapisan yang lemah sering
menderita hernia langsung .

Pada hernia inguinalis lateralis secara normal kantong peritoneum terobliterasi sehingga
kanalis inguinalis hanya akan terisi funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum
rotundum pada wanita. Jika terjadi kegagalan obliterasi isi rongga peritoneum dapat

43
memasuki kanalis inguinalis melalui cincin inguinal (Mc. Dermott, 1990). Sedangkan pada
hernia inguinalis medialis umumnya bilateral, jarang mengalarni inkarserasi dan strangulasi .
Hernia inguinalis timbul paling sering pada pria dan lebih sering pada sisi kanan
dibandingkan sisi kiri. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat berbagai sebab, yang
mencakup pengejanan mendadak, gerak badan yang terlalu aktif, obesitas, batuk menahun,
ascites. Mengejan pada waktu buang air besar, keharnilan dan adanya masa abdomen yang
besar merupakan predisposisi ke perkembangan hernia inguinalis (Sabiston).
Sebagian besar hernia inguinalis adalah asimptomatik, dan kebanyakan ditemukan pada
pemeriksaan fisik rutin dengan palpasi benjolan pada anulus inguinalis superfisialis, atau
suatu kantong setinggi anulus inguinalis profundus. Yang terakhir dibuat terasa lebih
menonjol bila pasien batuk. Salah satu tanda pertama hernia adalah adanya masa dalam
daerah inguinalis manapun atau bagian atas skrotum (Sabiston).
Pada bayi dan anak adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya di
ketahui oleh orang tua. Jika hernia menganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak
menangis dan kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata
( Syamsuhidayat dan Wim de Jong 2012). Pasien juga melaporkan adanya benjolan yang
hilang di pagi hari tetapi menjadi semakin besar pada siang hari. Lebih jarang pasien datang
dengan onset akut gejala yang parah, terutama setelah aktifitas mendadak atau mengejan.
Sebuah hernia inguinalis tidak pernah sembuh dengan sendirinya, dan jika simptomatik
maka cenderung memberat. Walaupun pasien dapat merasakan semakin kecilnya gangguan
dengan berjalannya waktu terutama dengan perubahan aktifitas, gejala cenderung meningkat .

44
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartzs Principles of Surgery.

Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
2. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery.
17thEdition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217

3. Syamsuhidayat, R, and Wim de Jong, (2012), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, 706-
710, EGC, Jakarta.

4. Inguinal Hernia: Anatomy and Management

http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4

5. Dunphy, J.E, M.D, F.A.C.S. dan Botsford, M.D, F.A.C.S, Pemeriksaan Fisik Bedah,
edisi ke-4, 145-146, Yayasan Essentia Medika, Yogyakarta.

6. Dudley and Waxmann, Scott; An Aid to Clinical Surgery, 4nd ed, 247, Longman
Singapore Publisher Ltd, Singapore.

45
7. Darmokusumo, K, Buku Pegangan Kuliah Ilmu Bedah, Fakultas Kedokteran,
Universitas Muhamadiyah Yogyakarta.

8. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science
and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
9. http://www.hernia.tripod.com/inguinal.html

10. Schwartz, and Shires, and Spencer, Principles of Surgery, 4nd ed, 1543, Mc. Graw Hill
Book Company, Singapore.

11. Sabiston and Lyerly, Text Book of Surgery The Biological Basis of Modern Surgical
Practice, 15nd ed, 1.219- 1.232, W. B, Saunders Company.

46