C.

Rencana Tindakan

NO Hari/ Rencana Keperawatan TTD

DX Tanggal
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1. Kamis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi tanda 1. Kemerahan, edema, luka
5 Mei selama 1x24 jam diharapkan tercapainya tanda infeksi drainase, cairan dari luka
2016 proses penyembuhan luka. menunjukkan adanya infeksi.
Dengan kriteria hasil : 2. Kaji luas dan 2. Pengkajian yang tepat terhadap
1. Berkurangnya oedema keadaan luka serta luka dan proses penyembuhan
sekitar luka proses penyembuhan akan membantu dalam
2. Pus dan jaringan nekrosis menentukan tindakan
berkurang selanjutnya
3. Adanya jaringan granulasi 3. Kaji adanya nyeri 3. Nyeri merupakan tanda adanya
4. Bau khas ulkus berkurang infeksi
4. Rawat luka dengan 4. merawat luka dengan teknik
baik dan benar aseptik, dapat menjaga
kontaminasi luka dan larutan
yang iritatif akan merusak
jaringan granulasi tyang timbul,
sisa balutan jaringan nekrosis
dapat menghambat proses
granulasi
5. Kaji frekuensi ganti 5. Dapat mengontrol eksudat dan
balutan dan memilih mempertahankan lingkungan
balutan luka yang yang lembab, mencegah
tepat dan ideal maserasi pada sekeling luka,
mempertahankan suhu yang
optimun, mempertahankan pH

88
 luka, mencegah kontaminasi
oleh mikroorganisasi,
memungkinkan pertukaran gas
6. Pertahankan 6. Gangguan sirkulasi perifer
kebersihan kulit dapat terjadi bila menempatkan
pasien pada kondisi resiko
iritasi kulit.
7. Kolaborasi dengan 7. Insulin akan menurunkan kadar
dokter untuk gula darah
pemberian insulin
8. Pemeriksaan gula 8. Pemeriksaan kadar gula darah
darah dan pemberian untuk mengetahui
antibiotik seperti inf perkembangan penyakit.
metronidazole 2x1, Pemberian antibiotik
inj ceftriaxone 2x1 menghentikan proses infeksi.

2. Kamis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji intake dan 1. Membantu dalam
5 Mei selama 1x24 jam diharapkan cairan dan output memperkirakan kekurangan
2016 elektrolit klien terpenuhi volume total.
Dengan kriteria hasil : 2. Pantau Tanda-Tanda 2. Hipovolemia dapat
1. TTV stabil Vital diamnifestasikan oleh hipotensi
2. Nadi perifer dapat diraba dan takikardia. Perkiraan berat
3. Turgor kulit dan pengisian ringannya hipovolemia dapat
kapiler baik dibuat ketika tekanan darah
4. Haluaran normal sistolik pasien turun lebih dari
5. Cairan dan kadar elektrolit 10 mmHg dari posisi berbaring
dalam batas normal ke posisi duduk atau berdiri.
3. Pola nafas seperti 3. Paru-paru mengeluarkan asam
adanya pernafasan karbonat melalui pernafasan
Kusmaull atau yang menghasilkan kompensasi

89
 pernafasan yang alkalosis respiratoris terhadap
berbau keton keadaan ketoasidosis.
Pernafasan yagn berbau aseton
berhubungan pemecahan asam
asetoasetat dan harus berkurang
jika ketosis harus terkoreksi.
4. Kaji turgor kulit dan 4. Merupakan indikator dari
membran mukosa tingkat dehidrasi, atau volume
sirkulasi yang adekuat.
5. Pantau masukan dan 5. Memberikan perkiraan
pengeluaran, cata kebutuhan akan cairan
berat jenis urine pengganti, fungsi ginjal dan
keefektifan terapi yanf
diberikan.
6. Ukur berat badan 6. Memberikan hasil pengkajian
setiap hari yang terbaik dari status cairan
yagn sedang berlangsung dan
selanjutnya dalan memberikan
cairan pengganti.
7. Pertahankan untuk 7. Mempertahankan
memberikan cairan hidrasi/volume sirkulasi
paling sedikit 2500
ml/hari dalam batas
yang dapat
ditoleransi jantung
jika pemasukan
cairan melalui oral
sudah dapat
diberikan

90
 8. Tingkatkan 8. Menghindari pemanasan yang
lingkungan yang berlebihan terhadap pasien
dapat menimbulkan lebih lanjut akan dapat
rasa nyaman. menimbulkan kehilangan
Selimuti pasien cairan
denga selimut tipis
9. Catat hal-hal yang 9. Kekurangan cairan dana
dilaporkan seperti lektrolit mengubah motilitas
mual, nyeri lambung, yang seringkali akan
abdomen, muntah menimbulkan muntah dan cara
dan distensi lambung potensial akan menimbulkan
kekurangan cairan atau
elektrolit
10. Berikan terapi cairan 10. Tipe dan jumlah dari cairan
yang sesuai indikasi tergantung pada derajat
kekurangan cairan dan respons
pasien secara individual

3. Kamis Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Timbang berat badan 1. Mengkaji pemasukan makanan
5 Mei selama 1x24 jam diharapkan kebutuhan setiap hari atau yang adekuat (termasuk
2016 nutrisi terpenuhi sesuai dengan absorbsi dan utilisasinya).
Dengan kriteria hasil : indikasi.
1. Dapat mencerna jumlah 2. Tentukan program 2. Mengidentifikasi kekurangan
kalori atau nutrien yang diet dan pola makan dan penyimpangan dari
tepat pasien dan kebutuhan terapeutik.
2. BB stabil atau bandingkan dengan
penambahan ke arah makanan yang dapat
rentang biasanya dihabiskan pasien.
3. Mual dan muntah 3. Auskultasi bising 3. Hiperglikemia dan gangguan

91
 berkurang sampai hilang usus keseimbangan cairan dan
4. Gula darah ddalam batas elektrolit dapat menurunkan
normal dan terkontrol motilitas/fungsi lambung yang
5. TTV dalam keadaan akan memperngaruhi pilihan
normal intervensi.
6. Ansietas menurun 4. Identifikasi makanan 4. Jika makanan yang disukai
yang disukai pasien dapat dimasukkan dalam
termasuk kebutuhan perencanaan makan, kerja sama
etnik/kultural. ini dapat diupayakan setelah
pulang.
5. Observasi tanda- 5. Karena metabolisme
tanda hipoglikemia, karbohidrat mulai terjadi ( gula
seperti perubahan darah akan berkurang, dan
tingkat kesadaran, sementara tetap diberikan
kulit lembab/dingin, insulin maka hipoglikemia
denyut nadi cepat, dapat terjadi. Jika pasien dalam
lapar, peka rangsang, keadaan koma, hipoglikemia
cemas, sakit kepala, mungkin terjadi tanpa
pusing, memperlihatkan perubahan
sempoyongan. tingkat kesadaran. Ini secara
potensial dapat mengancam
kehidupan yang harus dikaji
dan ditangani secara tepat.
6. Lakukan 6. Analisa di tempat tidur lebih
pemeriksaan gula akurat daripada pemeriksaan
darah dengan lewar urine karena dapat
menggunakan dipengaruhi oleh ambang ginjal
finger stick. pasien secara individual.
7. Berikan pengobatan 7. Insulin reguler mempunyai
insulin awitan yang cepat sehingga

92
 cepat pula membantu
memindahkan glukosa ke
dalam sel.

8. Lakukan konsultasi 8. Bermanfaat dalam perhitungan

dengan ahli diet. dan penyesuaian diet untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien dan mengembangkan
perencanaan makanan.

93
 D. Implementasi Keperawatan

Hari,Tanggal/ No Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD

jam DX
Kamis I 1. Mengobservasi tanda tanda infeksi S:
5 Mei 2016 2. Mengkaji luas dan keadaan luka serta proses 1. Klien mengatakan sudah 1 bulan
10.00 WIB penyembuhan ini mengalami luka pada punggung
3. Mengkaji adanya nyeri kaki kiri dan kanan
4. Merawat luka dengan baik dan benar 2. Klien mengatakan luka tidak terasa
5. Mengkaji frekuensi ganti balutan dan memilih sakit (skala nyeri 0 )
balutan luka yang tepat dan ideal O:
6. Mempertahankan kebersihan kulit 1. Keadaan luka kering dan terbuka,
7. Melanjutkan terapi dokter untuk pemberian tidak ada darah dan nanah,
insulin berwarna merah muda, kulit sekitar
8. Memeriksa gula darah dan pemberian luka mengelupas, tidak terasa sakit.
antibiotik inf metronidazole 2x1, inj 2. Panjang luka 5 cm, lebar luka 3 cm
ceftriaxone 2x1 dan kedalaman luka 0,3 cm
3. Frekuensi ganti balutan 1x sehari
4. Diet MLRP
5. GDS 250 mg/dl
6. Insulin diberikan 12 unit
7. Nadi : 85 x/i
Suhu : 36,6 C
TD : 160/90 mmHg
RR : 20 x/i
A:
Masalah teratasi sebagian
P:

94
 Intervensi dilanjutkan no 4,5,6,7,8

Kamis II 1. Mengkaji intake dan output S:

5 Mei 2016 2. Memantau Tanda-Tanda Vital 1. Klien mengatakan mual dan
12.00 WIB 3. Pola nafas seperti adanya pernafasan muntah, sejak pagi kurang lebih
Kusmaull atau pernafasan yang berbau keton sudah 5x
4. Megkaji turgor kulit dan membran mukosa 2. Klien mengatakan muntah berupa
5. Memantau masukan dan pengeluaran, cata air
berat jenis urine 3. Klien mengatakan mual dan
6. Mengukur berat badan setiap hari muntah ketika mau makan dan
7. Mempertahankan untuk memberikan cairan minum.
paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang 4. Klien mengatakan minum sebanyak
dapat ditoleransi jantung jika pemasukan 1000 cc dan BAB mencret
cairan melalui oral sudah dapat diberikan frekuensi 4x dengan konsistensi
8. Meningkatkan lingkungan yang dapat lembek
menimbulkan rasa nyaman. Selimuti pasien O :
denga selimut tipis 1. Intake 1000 cc, Output urin 200 cc
9. Mencatat hal-hal yang dilaporkan seperti 2. IVFD RL 1 kolf/ 8 jam (kolf ke 6)
mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi 3. TTV
lambung Nadi : 85 x/i
10. Memberikan terapi cairan yang sesuai Suhu : 36,6 C
indikasi TD : 160/90 mmHg
RR : 20 x/i
4. Pernafasan tidak ada bau aseton
dan kusmaul
5. Mukosa bibir kering
6. BB 45 kg
A:
Masalah teratasi sebagian
P:

95
 Intervensi dilanjutkan no 6,7,8,9,10

Kamis III 1. Menimbang berat badan setiap hari atau S :

5 Mei 2016 sesuai dengan indikasi. 1. Klien mengatakan tidak nafsu
14.00 WIB 2. Menentukan program diet dan pola makan makan
pasien dan bandingkan dengan makanan yang 2. Klien mengatakan mual dan
dapat dihabiskan pasien. muntah ketika mau makan dan
3. Mengauskultasi bising usus minum
4. Mengidentifikasi makanan yang disukai 3. Klien mengatakan makan cuma
termasuk kebutuhan etnik/kultural. porsi dari yang disediakan
5. Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia, 4. Klien mengatakan sudah terbiasa
seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit dengan makanan yang disediakan
lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka RS
rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, O :
sempoyongan. 1. Diet MLRP
6. Melakukan pemeriksaan gula darah dengan 2. Klien tampak lemas
menggunakan finger stick. 3. BB : 45 kg
7. Memberikan pengobatan insulin sesuai protap 4. Bising usus 10x/i
8. Melakukan konsultasi dengan ahli diet. 5. GDS 250 mg/dl
6. Insulin yang diberikan 12 unit
7. TTV
Nadi : 85 x/i
Suhu : 36,6 C
TD : 160/90 mmHg
RR : 20 x/i
8. Tidak ada tanda hipoglikemia
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan no 5,6,7,8

96
 E. Catatan Keperawatan

Hari,Tanggal/ No Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD

jam DX
Jumat I 1. Merawat luka dengan baik dan benar S:
6 Mei 2016 2. Mengkaji frekuensi ganti balutan dan memilih 1. Klien mengatakan sudah 1 bulan
10.00 WIB balutan luka yang tepat dan ideal ini mengalami luka pada jari kaki
3. Mempertahankan kebersihan kulit kiri dan kanan
4. Melanjutkan terapi dokter untuk pemberian 2. Klien mengatakan luka tidak terasa
insulin sakit
5. Memeriksa gula darah dan inf metronidazole O :
2x1, inj ceftriaxone 2x1 1. Keadaan luka kering dan terbuka,
tidak ada darah dan nanah, bewarna
merah muda, kulit sekitar luka
mengelupas, tidak terasa sakit.
2. Panjang luka 5 cm, lebar luka 3 cm
dan kedalaman luka 0,3 cm
3. Frekuensi ganti balutan 1x sehari
4. Diet MLRP
5. GDS 300 mg/dl
6. Insulin yang diberikan 16 unit
7. TTV
Nadi : 85 x/i
Suhu : 36,6 C
TD : 160/90 mmHg
RR : 20 x/i
A:

97
 Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan no 1,2,4,5
Jumat II 1. Mengukur berat badan setiap hari S:
6 Mei 2016 2. Mempertahankan untuk memberikan cairan 1. Klien mengatakan mual dan
12.00 WIB paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang muntah sudah berkurang
dapat ditoleransi jantung jika pemasukan 2. Klien mengatakan mual dan
cairan melalui oral sudah dapat diberikan muntah 2x tadi malam
3. Meningkatkan lingkungan yang dapat 3. Klien mengatakan muntah berupa
menimbulkan rasa nyaman. Selimuti pasien air
denga selimut tipis 4. Klien mengatakan mual dan
4. Mencatat hal-hal yang dilaporkan seperti muntah ketika mau makan dan
mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi minum.
lambung 5. Klien mengatakan minum sebanyak
5. Memberikan terapi cairan yang sesuai 1500 cc
indikasi O :
1. BB 45 kg
2. Intake 1500 cc
3. IVFD RL i kolf/8 jam (kolf ke 7)
4. TTV
Nadi : 70 x/i
Suhu : 36 C
TD : 150/90 mmHg
RR : 20 x/i
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan no 1,2,5

98
 Jumat III 1. Mengobservasi tanda-tanda hipoglikemia, S :
6 Mei 2016 seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit 1. Klien mengatakan mual dan
14.00 WIB lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka muntah ketika mau makan dan
rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, minum sudah berkurang
sempoyongan. 2. Klien mengatakan makan 1/2 porsi
2. Melakukan pemeriksaan gula darah dengan dari yang disediakan
menggunakan finger stick. O:
3. Memberikan pengobatan insulin sesuai protap 1. Tidak ada tanda hipoglikemia
4. Melakukan konsultasi dengan ahli diet. 2. Nafsu makan klien sudah kembali
3. GDS 250 mg/dl
4. Insulin yang diberikan 12 unit
5. Diet MLRP
6. TTV
Nadi : 75 x/i
Suhu : 36 C
TD : 160/90 mmHg
RR : 20 x/i
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan no 2.3

99
Hari,Tanggal/ jam No Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
DX
Minggu I 1. Merawat luka dengan baik dan benar S:
8 Mei 2016 2. Mengkaji frekuensi ganti balutan dan 1. Klien mengatakan sudah 1 bulan
10.00 WIB memilih balutan luka yang tepat dan ideal ini mengalami luka pada jari kaki
3. Melanjutkan terapi dokter untuk kiri dan kanan
pemberian insulin 2. Klien mengatakan luka tidak terasa
4. Memeriksa gula darah sakit
O:
1. Keadaan luka kering dan terbuka,
bewarna merah muda, kulit sekitar
luka mengelupas, tidak terasa sakit.
2. Tidak ada pus, darah dan nanah
3. Panjang luka 5 cm, lebar 2,5 cm
dan kedalaman luka 0,2 cm
4. Keadaan luka menunjukan
perbaikan
5. Frekuensi ganti balutan luka 1x
sehari
6. GDS 240 mg/dl
7. Insulin yang diberikan 12 unit
Nadi : 80 x/i Suhu : 36,6 C
TD : 140/90 mmHg
RR : 20 x/i
A:
Masalah teratasi sebagian
P:

100
 Intervensi dihentikan klien pulang paksa

Minggu II 1. Mengukur berat badan setiap hari S:

8Mei 2016 2. Mempertahankan untuk memberikan 1. Klien mengatakan mual dan
12.00 WIB cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam muntah sudah berkurang
batas yang dapat ditoleransi jantung jika 2. Klien mengatakan mual dan
pemasukan cairan melalui oral sudah dapat muntah hanya ketika mau makan
diberikan 3. Klien mengatakan minum sebanyak
3. Memberikan terapi cairan yang sesuai 2000 cc
indikasi O :
1. Klien rileks
2. BB 45 kg
3. Intake 2000 cc
4. IVFD RL 1 kolf/8 jam ( kolf ke 12)
Nadi : 70 x/i
Suhu : 36 C
TD : 150/90 mmHg
RR : 20 x/i
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikan klien pulang paksa

101
 Minggu III 1. Melakukan pemeriksaan gula darah S:
8 Mei 2016 dengan menggunakan finger stick. 1. Klien mengatakan nafsu makan
14.00 WIB 2. Memberikan pengobatan insulin sesuai sudah kembali
protap 2. Klien mengatakan mual dan
muntah ketika mau makan dan
minum sudah berkurang
3. Klien mengatakan makan 1/2 porsi
dari yang disediakan
O:
1. Diet MLRP
2. BB 45 kg
3. GDS 200 mg/dl
4. Insulin yang diberikan 10 unit
5. Nadi : 70 x/i
Suhu : 36 C
TD : 140/90 mmHg
RR : 20 x/i
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikan klien pulang paksa

102