GAMBARAN RADIGRAFIK TUMOR GANAS RONGGA MULUT

PENDAHULUAN

Tumor ganas merupakan suatu pertumbuhan dari jaringan yang tidak

terkontrol.tidak seperti tumor jinak yang lebih bersifat lokal invasif, tumor ganas

mempunyai kemampuan untuk bermetastasis secara regional ke lymph nodes atau

ke bagian-bagian yang lebih jauh. Tumor ganas yang timbul dari jaringan asalnya

disebut dengan tumor primer sedangkan yang berasal dari penyebaran tumor primer

disebut tumor sekunder atau metastatik tumor.Tumor ganas atau kanker rongga

mulut dapat disebakan oleh karena virus,paparan radiasi,kelainan genetik dan

paparan bahan carsinogenik.Sebagai contoh penggunaan tembakau atau perokok

seringkali dihubungkan dengan carsinoma rongga mulut.

Radiologi berperan penting pada beberapa penetalaksanaan pasien kanker.

Pertama gambaran diagnostik dapat membantu menentukan diagnosis dari

tumor,gambaran diagnostik juga membantu mengetahui satadium dari kanker

stadium dini sampai kanker yang sudah mengalami penyebaran. Pemeriksaan

radiografik membantu dokter bedah atau ahli oncologi untuk menentukan

penyebaran lesi apakah dapat dieksisi atau cukup diradiasi.

Tumor ganas primer dan metastase dapat terjadi dimana saja dirongga mulut

dan maxillo-facial. Karsinoma primer lebih sering ditemukan dilidah, dasar mulut,

area tonsil, bibir, soft palate atau ginggiva dan dapat menginvasi rahang. Sarkoma

lebih sering terjadi di mandibula regio posterior rahang atas dan rahang

bawah.Tumor-tumor metastase paling sering ditemukan diregio posterior mandibula

dan maxila.Beberapa lesi metastase tumbuh pada apeks gigi atau pada folikel dari

gigi yang sedang dalam pertumbuhan.

Gambaran tumor ganas ditandai dengan tepi tidak jelas dan tidak berkapsul.

Tepi infiltratif ini mempunyai bentuk destruksi tulang yang tidak beraturan.

Perluasan tumor yang menyerupai jari terjadi di berbagai arah yang diikuti dengan

destruksi tulang sehingga mengahasilkan gambaran radiolusen. Destruksi tulang

yang berbatasan dengan massa jaringan lunak dapat diduga kuat sebagai suatu

keganasan.Tepi margin dari lesi ganas adalah irregular (tidak beraturan).

Malignancy (keganasan) dapat menyebabkan destruksi secara cepat,

pertumbuhan dari lesi yang sangat cepat pada umumnya dapat merusak jaringan

penyangga gigi (tulang alveolar) sehingga memberikan gambaran floating teeth.

Pada sarkoma kadang disertai dengan resorsi akar dari gigi yang terlibat, kerusakan

tulang trabekula internal, dasar sinus, tepi inferior dari mandibula, folikular cortex

dan cortex dari inferior alveolar neurovascular canal karena lesi malignat cenderung

tumbuh dengan cepat. Lesi-lesi tersebut menginvasi melalui jalur yang paling mudah

dilalui seperti antrum (sinus) maxillaris atau periodontal ligament space sehingga

terjadi pelebaran irregular yang disertai destruksi lamina dura, selain itu juga dapat

menyebar melalui inferior alveolar neurovascular canal sehingga juga terjadi

pelebaran. Apabila tumor merusak outer cortex tulang biasanya tidak terjadi

peristeal, tetapi beberapa tumor menstimulasi periosteal yang tidak biasa untuk

nenbentuk tulang baru. Lesi-lesi spt osteosarcoma sebaigmana tumor yg lain dpt

menstimulasi pembentukan tulang spikula tipis yang memberikan gambaran

sunburst appearance. Jika terdapat keradangan sekunder bersamaan dengan

malignancy maka reaksi periosteal secara normal dapat terlihat tempak

berhubungan dengan lesi keradangan ( gonion skin like/gambaran spt kulit bawang)

dapat terlihat.

Bagaimanapun lesi-lesi ganas/malignat tumbuh dengan menginvasi dan

merusak struktur yang saling berbatasan. Kemungkinan terdapat masa jaringan

llunak,tetapi lesi sering melakukan penetrasi dan destruksi daripada ekspansi

(perluasan lebih karena pembesaran masa tumor). Adanya pembentukan tulang

baru lebih mengindikasikan adanya sarkoma daripada carcinoma.

I. CARCINOMA

1.1. Squamous Carcinoma

Squamous cell ca merupakan tumor epitel dan merupakan tipe tumor yang

paling umum terjadi dari tumor ganas rongga mulut. Lebih sering timbul pada oral

mukosa dan merupakn lesi peripheral yang dapt menginvasi jaringan yg lebih dalam.

Lesi oral seringkali menginvasi tulang rahang terutama jika berasal dari area oral

mukosa dekat tulang yang mendasarinya. Jarang ditemukan kasus sentral

squamosa carcinoma yang berkembang kedalam tulang rahang,hal ini nampaknya

berasal dari transformasi keganasan dari sisa2 dari pulau2 epitel yang berasal dari

dental lamina atu dari lapisan epitel kista gigi.

Meskipun penyebab spesifik belum diketahi, lesi ini lebih sering terjadi pada

perokok berat, penderita dengan OH yang jelek dan kemungkinan penderita dengan

riwayat syphilitic glossitis. Lesi ini paling sering melibatkan tepi lateral posterior dari

lidah dan bibir bawah, lebih jarang pada dasar mulut, alveolar mocosa, paltum dan

buccal mocosa. Keterlibatan tulang pada rahang sringkali terjadi pada regio molar ke

tiga pada mandibula dimana perkembangan tumor relatif dekat dengan tulang.
Sebagian besar lesi menyebabkan sakit, parasthesia atau pembengkaan yang

memberikan petunjuk penemuan tumor tsb. Carcinoma yang berhubungan dekat

gigi dapat juga ditemukan didalam edentulous penderita dimana perkembangan lesi

dapat menyebabkan ill-fitting dental prosthesis (pemakaian prothesa tdk pas dalm

mulut). Squamous cell carcinoma menyebar melalui perluasan langsung kedalam

jaringan sekitar dan melalui metastasis.Metastasis biasanya melaui saluran lympha

dan submental juga submandibular lymph nodes.

Gambaran radiografik carcinoma primer dari rahang biasanya berupa lesi

destruktif. Lesi dari mukosa alveolar dapat mengilfitrasi dan menyebabkan erosi dari

tulang alveolar yang menghasilkan lesi dengan gambaran batas tidak jelas dan tepi

irreguler. Gambaran erosi tidak beraturan (irreguler) dari margin tulang dapat

terjadfi sepanjang sekitar border tulang dari tumor atau dibatasi ke daerah yang

relatif kecil. Ketika lesi pada mandibula menjadi cukup besar dapat mengikis

kedalam kanal alveolar. Sering gambaran radiografik dari suatu lesi menunjukkan

terangkatnya outline dari tepi jaringan lunak tumor diatas lesi tumor. Ketika lesi

meluas ke arah inferior border dari mandibula maka akan menyebabkan fraktur

patologis.

Meskipun gambaran karakteristik dari margin squamous cell carcinoma tidak

jelas dan radiolusen kadang-kadang terdapat zona radiopak melewati margin lesi

atau pada tepi batas lesi. Pada akhirnya akan menghasilkan gambaran radilosen

dengan outline jelas. Radiodensitas secara luas lebih difuse/kabur, margin tulang

yang reaktif dapat menyerupai gambaran the ground-glass dari fibrous dysplasia.

Hal itu memberi layaknya hyperostotis border dengan batas jelas yang mengesankan

seperti condensing osteitis yang seringkali disebut dengan chronic granulomatous

inflamation. Meskipun penyebab pasti belum jelas, kemungkinan hal itu disebabkan

oleh infiltrasi dari sel lymphocyt yang diobservasi secara kharateristik di dalam bone

marrow spaces mendahului invasi tumor sehingga menstimulasi perubahan sclerotic

di dalam tulang yang merupakan karakteristik dari keradangan kronik.

Karakteristik utama dari squamous cell carcinoma adalah gambaran

radiolusen dengan batas tepi tidak jelas yang tertanam/melekat tulang. Kadang

terdapat gambaran opasiti yang menyerupai pulau2 kecil sisa dari tulang yang

tertinggal oleh karena perluasan tumor. Tidak terdapat reaksi periosteal atau

pembentukan tulang baru.

Different Diagnosis; Osteomyelitis,osteoradionekrosis.

Squamous cell carcinoma invading the left mandibular body and ramus and eroding the mandibular
canal cortices. The lesion originated peripherally to bone and hence is saucer-shaped (saucerized)
 Squamous cell carcinomas (arrows), resulting in irreguler resorption of bone, Note the soft tissue
border of the lesion in D. (B courtesy Dr. S.R. Matteson, Chapel Hill, NC) Metastatic carcinoma

1.2. METASTASIC CARCINOMA

Metastatic carcinoma merupakan tumor ganas yang paling sering terjadi pada

skeleton.Metastasis dari suatu carcinoma primer dalam rahang yang berasal dari

tempat yang jauh relatif jarang terjadi, hanya sekitar 1% dan 8% dari tumor ganas

rongga mulut. Lesi metastatic terjadi pada tulang rahang lebih sering terjadi

dibanding pada jaringan lunak rongga mulut. Oral metastasis selalu dianggap

sebagai suatu tanda bahwa metastasis yang menyeluruh sudah sangat lanjut.

Metastatic carcinoma tidak termasuk keterlibatan dari mandibula atau maxilla melalui

perluasan langsung atau infiltrasi melalui lesi jaringan lunak.

Tumor metastatic menyebar pada mandibula lebih sering dibanding pada

maxilla. Itu merupakan suatu metastase yang sangat umum terjadi dari tumor

primer pada payudara, diikuti paru2,ginjal,kelenjar prostat,colon, testis dan

lambung. Manifestasi oral seringkali merupakan suatu indikasi dari kelainan

iini.Biasanya lesi2 seperti ini asymtomatic dan ditemukan pada saat pemerikasaan

rutin radiografik. Gejala klinis biasanya disertai rasa sakit yang diikuti parasthesia

atau anastesia pada bibir atau dagu. Hasil dari keterlibatan dari lesi ini dapat

menyebabkan hilangnya,terangkatnya (exfoliate) atau kadang menunjukkan adanya

resorbsi akar. Pada sebagian besar kasus dari metastatic carcinoma pada rahang,

terdapat metastasis skeletal lainnya dan seringkali pada paru2.Prognosis dari orang

dengan lesi metastatic pada rahang adalah buruk,biasanya kematian segera terjadi

setelah diketemukan lesi metastase pada rahang ini.

Gambaran umum radiorafik dari kelainan metastatic pada rahang ini sama

dengan carcinoma primernya yaitu gambaran radiolusen dengan batas tidak jelas

dengan margin yang rusak. Lesi ini dapat single atau multipel dan terdapat dalam

berbagai ukuran yang bervariasi. Gambaran dari lesi metastatic bervariasi kadang

menunjukkan suatu daerah dengan pembentukan tulang (bone production) dan

kadang dengan batas tepi cukup jelas. Jika lesi terlihat diffuse/kabur, lesi tampak

lebih menyerupai osteomyelitis. Ketika lesi metastasic terjadi pada alveolar bone

dapat menyebabkan hilangnya lamina dura yang berakibat goyangnya atau

terlepasnya gigi2. Pada kasus ini lesi tersebut menyerupai kelainan periodontal

lanjut.Identifikasi dari kelainan ini tergantung dari pemeriksaan histologi.

Differential Diagnosis : Multilpe myeloma, chronic osteomyelitis.

Metastatic carcinoma. Lesions

appearing as multiple
radiolucencies in the skull
Breast cancer metastasis to left mandibular body. Note moth-eaten appearance of the lesion
and an associated pathological fracture

B, Metastatic breast carcinoma surrounding the apical half of the second and third molar
roots and extending inferiorly. It has destroyed the inferior border of the mandible. C,
Metastatic renal cell carcinoma that has destroyed the alveolar bone supporting the first
and second molars.
I.3. SARCOMA

Sarcoma adalah tumor ganas yang tumbuh dijaringan ikat. Tumor ini lebih

jarang ditemukan dibandingkan carcinoma dan baisannya terjadi pada penderita usia

muda. Penyebarannya biasanya terjadi secara langsung atau melalui aliran darah.

Pada umumnya tumbuh dengan cepat dan menyebabkan destruksi irregular pada

tulang yang tidak jelas. Tumor ini mungkin seluruhnya lytic atau berasal dari

klasifikasi radiopak. Sarcoma yang paling sering ditemukan addalah osteosarcoma,

diikuti chondrosarcoma

I.3.1 Osteosarcoma

Osteosarcoma adalah tumor ganas tulang yang paling sering ditemukan.

Tumor ini tumbuh dari jaringan mesenchymal yang membentuk tulang yang relative

tidak berdeferensiasi. Penyebab tumor tidak diketahui. Meskipun tumor iini jarang

ditemukan dan melibatkan rahang hanya sekitar 7%, tetapi tumor ini merupakan

jenis sarcoma primer yang paling banyak tumbuh dirahang. Ada bberapa tipe

osteogenic sarcoma :sclerocing, osteolytic, dan campuran. Tipe sclerocing

membentuk neoplastic osteoid dan tulang, sedangkan tipe osteolytic tidak

membentuk tulang. Ada beberapa perbedaan klinis dari tipe-tipe tersebut, meskipun

bentuk osteolytic lebih jarang berdeferensiasi dan dapat tumbuh lebih cepat.

Prosentase terjadinya hampir sama dirahang RA dan RB. Di rahang bawah

tumor ini lebih sering berkembang pada body mandibula, sedangkan di rahang atas

biassannya berkembang di anthtrum (sinus maxillaries) atau tulang alveolar, tetapi

tidak pada palatum. Ada peningkatan insiden osteogenic sarcoma pada

tulang0tulang yang diiradiasi, ada riwayat trauma atau berhubungan Pagets

disease.
 Biasannya tanda-tanda awal adalah pembengkakan dan biasannya disertai rsa

sakit. Gigi yang terlibat dapat terlepas dan dapat terjadi paraestesi. Tumor ini

cenderung tumbuh sangat cepat dan bermetstase awal melalui aliran darah keparu-

paru. Tumor yanjg tumbuh dirahang lebih jarang bermetastase dibandingkan

dengan yang terjadi pada tulang lain.

Osteosarcoma pada rahang memberikan gambaran radiografik yang sangat

bervariasi. Salah atu tanda paling dini adalah pelebaran periodontal ligament space

atau radiolosensi disekitar satu gigi atau lebih. Apabila tumor membesar maka tumor

tersebutdapat berkembang menjadi salah satu dari tiga sebagai berikut : gambaran

radiolusen osteolytic,bentuk radiopak osteoblastic, atau gambaran radiolusen

dengan foci radiopak. Ketiga variasi ini terjadi dengan frekuensi yang hamper sama

pada kasus-kasus parah. Tumor ini unisentrik dengan batas tepi yang tidak jelas

yang menunjukkan suatu keganasan. Osteosarcoma tipe lytic mempunyai tepi

irregular yang sama dengan carcinoma. Bagian sclerotic tipe campuran dan

gambaran opak menunjukkan obliterasi dari pola trabeculae dengan tulang yang

baru yang membentuk gambaran dense granular atau gambaran sclerotic. Bentuk

opak dan campuran dari tumor ini sering menunjukkan perforasi perluasan cortical

margin. Apabila tumor tumbuh melewati cortex maka akan mengangkat periosteum

dan dapat menyebabkan deposisi dari tulang baru. Tulang yang baru ini

kemungkinan terlihat tulang yang baru ini mungkin terlihat specula yang tumbuh

pada sudut yang tepat pada permukaan tulang dengan sunray appereance.

Gambaran ini tidak spesifik pada osteosarcoma, dan hanya teobservasi pada kira-

kira spertiga dari kasus osteocsclerotic. Gambaran sunray ini juga terjadi pada

myeloma, kanker metastatic Ewings sarcoma stadium lanjut, tuberculosis, dan

penyakit-penyakit inflamasi lainnya. Kadang-kadang tulang sub periosteal yang baru

ini membentuk onion peel laminaton (seperti kulit bawang).

Diagnosa Banding : Fibrous Dysplasia, Chondrosarcoma, Fibrousarcoma.

Osteosarcoma in a 25-year-old man, showing sunray spicules of bone on periapical

radiographs and on resected jaws

Osteosarcoma with widening of the periodontal ligament space and the

production of new bone (arrows)
I.3.2 Chondrosarcoma

Chondrosarcoma adalah tumor ganas yang berasl dari cartilage yang dapat

tumbuh pad bagian sentral tulang atau bagian perifer pada periosteum atau jaringan

ikat lain yang mengandung cartilage. Tumor ini berkembang dari cartilage mature

atau dari tumor jinak cartilage. Kebanyakan berkembang dari cartilage mature yang

terdapat pada tulang, baik kavitas tulang bagian sentral (medullary) atau tulang

perifer dari cartilage cap suatu osteochondroma. Chondrosarcoma lebih sering

ditemukan pada tulang pelvis, rib, spina, dan limbs besar. Dirahang relative jarang

ditemukan hanya sekitar 2% dari semua chondrosarcoma.

Chondrosarcoma dirahang paling sering ditemukan pada maxilla dan lebih

sedikit yang berkembang pada mandibaulae, nasal septum, dan sinius-sinus

paranasalis. Dimandibulae sendiri sering dmulai dari region premolar-

molar,sedangkan TMJ(Temporo Mandibular Joint) jarang terlibat. Tumor yang masih

dini biasanya tidak ada rasa sakit, dan keluhan pertama asimetri wajah.

Bagaimanapun seperti pembesarannya yang berjalan lambat, pembengkakan pada

tulang bersifat keras dan biasanya sangat sakit. Chondrosarcoma pada rahang dapat

member manifestasi sepertiv bertambahnya jarak anatara gigi-gigi yang terlibat.

Geligi yang terlibat dapat mengalamai resorbsi, terlepas, ataqu terkelupas.

Chondrosarcoma dapat tumbuh pada tulang normal yang sebelumnya mengalami

iradiasi dan tumor jinak. Tumor ini tumbuh lebih lambat dibandingkan osteosarcoma

dan juga lebih lambat bermetastase.

 Gambaran radiografik chondrosarcoma dapat bervariasi seperti halnya

osteosarcoma. Gambaran radigrafik yang paling sering adalah gambaran tumor

ganas yaitu lesilytic dengan batas tepi yang tidak jelas. Gambaranya juga dapat

menjadi sclerotic atau campuran radiolusen-radiopak yaitu jika terjadi klasifikasi dari

jaringan neoplastic. Kadang-kadang area destruksi dapat menyerupai kista yang

terisolasi. Lobul-lobul besar dari cartilage dapat memberikan gambaran soap bubble

appereance tetapi kemungkinan dapat multilokuler atau berkembang sebagai

radiolusensimultiple yang mengandung foci sclerotic. Tumor perifer tersebut dapat

menunjukkan hanya sebagian tepi tulang dimana sisa dari massa tersebut mungkin

seperti gambaran kabut didalam suatu defek tulang yang tidak beraturan. Kira-kira

dari 25% kasus yang ada terlihat gambaran sunray appereance, dan beberapa

lainnya ground-glass appereance. Klasifikasi pada chondrosarcoma paling sering

terjadi pada bagian tumor yang paling tua (older part of the tumor) dan membentuk

gambaran pulau irregular kecil gelap. Seperti pada osteosarcoma kemungkinan

terjadi pelebaran periodontal ligament apabila tumor melibatkan gigi dan berukuran

kecil, juga dapat terjadi resorbsi akar gigi yang terlibat. Radiograf paling

memungkinkan untuk mengidentifikasi sifat keganasan dan lokasi dari

chondrosarcoma, akan tetapi diagnosis chondrasarcoma tidak dapat dibuat hanya

berdasarkan gambaran radiografik.

Diagnosa Banding : Fibrous Dysplasia, oateosarcoma

 Chondrosarcoma of the anterior maxilla, showing irregular
calcification in the tumor (arrows)

I.3.3 Fibroussarcoma

Fibroussarcoma adalah tumor ganas primer dari periosteal membrane

periodontal atau jaringan ikat endosteal yang memproduksi kolagen tetapu bukan

berasal dari osteoid atau tulang . Tumor ini jarang terjadi dibandingkan osteosacoma

atau chondrosarcoma. Fibrosarcoma rongga mulut berkembang pada bagian sentral

rahang, tetapi juga sering timbul di jaringan periosteal. Sekitar 13% tumor ini terjadi

dirahang, kebanyakan dimandibulae dengan sebagian besar terjadi pada region

premolar-molar. Tumor yang terjadi pada maxilla sangat destruktif dan melibatkan

anthrum, keluhan yang paling sering adalah pembengkakan dengan rsa sakit dan

perestesia. Tuomor ini paling sering ditemukan pada femur atau tibia, jika terjadi

pada rahang lebih sering terjadi pada pria.

 Gambaran radiografik fibrosarcoma adlah adanya destruksi dan dapat

menyerupai bentuk osteolytic dari osteosarcoma. Tumor tersebut menunjukkan

kehilangan tulang dengan batas tepi yang tidak jelas, noncorticated dan tidak

mempunyai kapsul. Tumor tersebutdapat menyebabkan dislokasi gigi dan erosi akar

gigi. Apabila tumor berkembang dari periosteum dapat menyebabkan sedikit resorbsi

pada tulang dibawahnya.

Diagnosa Banding : Chondrosarcoma, osteosarcoma.

Fibrosarcoma in the mandible, showing large areas of ill-defined destruction

(arrows)