PETUNJUK PENGISIAN FORM INSPEKSI SANITASI

Form Inspeksi sanitasi sekolah ini merupakan modifikasi dari Pedoman

Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan di sekolah (Keputusan Menteri
Kesehatan RI nomor : 1429/Menkes/SK XII/2006) dan Pedoman teknis
Pengendalian Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan di Sekolah (Kep. Dirjen PP &
PL no HK.03.05/D/1.4/2870/2007).

Form Inspeksi Sanitasi sekolah ini terdiri dari 2 bagian , yaitu :

A. Inspeksi sanitasi sekolah
B. Inspeksi Faktor risiko kesehatan lingkungan

Masing-masing bagian terdiri dari 3 bab :

I. Persyaratan kesehatan lingkungan dan bangunan : 8 pertanyaan
II. Persyaratan kesehatan ruang : 3 pertanyaan
III. Persyaratan kesehatan fasilitas kesehatan : 7 pertanyaan

A. Penilaian terhadap inspeksi sanitasi

Masing-masing pertanyaan, jika jawaban ya skore 1 , bila jawaban tidak
skore 0 .
Skore maksimum
I Persyaratan Kesehatan Lingkungan dan bangunan
1. Lokasi 2
2. Atap dan talang 3
3. Langit-langit 4
4. Dinding 3
5. lantai 4
6. Tangga * 3
7. Pintu 3
8. Jendela 2
Jumlah I 24
II Persyaratan Kesehatan ruang
1. Ruang kelas 8
2. Ruang UKS 2
3. Kantin 9
Jumlah II 19
III Persyaratan Kesehatan Fasilitas Sanitasi
1. Penyediaan air bersih 3
2. Toilet (kamar mandi,WC dan Urinoir) 7
3. Sarana pembuangan air limbah 3
4. Sarana pembuangan sampah 4
5. Sarana olah raga dan sarana ibadah 2
6. Halaman 5
7. Vektor 4

Jumlah III 28
Jumlah Total 71
 Form IS dilengkapi pula dengan informasi kegiatan Pemberantasan Sarang
Nyamuk yang dilakukan oleh pihak sekolah.

B. Penilaian Faktor Risiko Kesehatan Lingkungan

a. Dalam form inspeksi sanitasi sekolah tercantum 18 faktor risiko berikut
kriterianya (kolom 2), namun pengisiannya disesuaikan dengan situasi
sekolah masing-masing.
b. Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu berpotensi menimbulkan
gangguan (kolom 4) dan tidak berpotensi menimbulkan gangguan
(kolom 5).
c. Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberikan nilai 1 jika
berpotensi sebagai faktor risiko dan (0) jika tidak berpotensi sebagai faktor
risiko.
d. Selanjutnya hasil penilaian pada point c , masing-masing dijumlah
sehingga diketahui faktor risiko kesehatan lingkungan apa saja yang
berpotensi menimbulkan gangguan
e. Jumlah faktor risiko yang berpotensi menimbulkan gangguan dibagi
dengan jumlah faktor risiko yang diamati, kemudian dikalikan 100%
f. Untuk melihat tingkat risiko gangguan yg ditimbulkan, hasil perhitungan
dicocokan dengan kategori dibawah ini :

No % FR yang berpotensi Tingkat risiko

menimbulkan gangguan
1 < 20% Trivial
2 20 - 39 % Low
3 40 59 % Medium
4 60 79 % High
5 80 % Very high