1

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PUSKESMAS LOJI
KECAMATAN TEGALWARU KABUPATEN KARAWANG
DENGAN
Rumah Sakit Umum Daerah Karawang, Rumah Sakit Dewi Sri
Karawang, Rumah Sakit Bayukarta Karawang, Rumah Sakit Rosela
Karawang, Rumah Sakit Mandaya Karawang, Rumah Sakit Dr, Djoko
Pramono Karawang, Rumah Sakit Delima Asih Sisma Medika Karawang
TENTANG
PENGUATAN SISTEM PELAYANAN RUJUKAN KEGAWATDARURATAN
PASIEN

NOMOR : / . . . . . . I 2017

kami yang bertanda tangan di bawah ini :

H. UJANG SURYANA. SKM : Kepala Puskesmas Loji Kecamatan

Tegalwaru Kabupaten Karawang,
berkedudukan di jalan Raya Badami Loji
Kp Munjul Rt 02 Rw 01 Desa
Cintalaksana Kecamatan Tegalwaru
Kabupaten Karawang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama
Puskesmas Loji Kecamatan Tegalwaru
Kabupaten Karawang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU

Rumah Sakit Umum Daerah Jl. Galuh Mas Raya No. 1 Karawang
Karawang Telepon : 0267 - 640444, 640445,
640555, 649666

Rumah Sakit Dewi Sri
Karawang
Rumah Sakit Bayukarta
Karawang
Rumah Sakit Rosela
: Jl. Arif Rahman Hakin No. 1 A Karawang
Telepon : 0267 - 402855, 401475
Fax : 0267 - 404010, 416620
: Jl. Kertabumi No. 44 Karawang Kulon
Telepon : 0267 - 401817, 401818
Fax : 0267 - 404472
:
 2

Karawang
Rumah Sakit Mandaya
Karawang
Rumah Sakit Dr. Djoko
Pramono Karawang
Rumah Sakit Sisma Medika
Karawang
Rumah Sakit Islam
Karawang
: Jl. Arteri Tol Karawang Barat, Karawang
Telepon : 0267 414254, 414264
Fax : 0267 - 414306
: Jl. Panatayuda No. 35 Karawang
Telepon : 0267 403009, 0267
418818
Fax : 0267 - 411744
: Jl. Wirasaba No. 54 Johar. Karawang
Telepon : 0267 403073, 503073
Fax : 0267 - 405598
Jl. Pangkal Perjuangan Km 2, Karang
Pawitan, Karawang
Telepon : 0267 414520, 414521

Pihak Rumah Sakit secara bersama-sama disebut PIHAK KEDUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PIHAK KESATU, dan PIHAK KEDUA. selanjutnya secara bersama-sama

dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut PARA PIHAK :

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Dalam rangka menurunkan angka kematian ibu dan bayi baru

lahir, Pemerintah telah menetapkan kebijakan tentang
peningkatan akses dan mutu pelayanan kegawatdaruratan
kebidanan dan bayi baru lahir;
2. Untuk mewujudkan hal tersebut, dilakukan pengembangan
kemitraan dalam melaksanakan sosialisasi, pembinaan kesehatan,
dan pemberdayaan masyarakat serta pengembangan dan
penguatan jejaring sistem rujukan antara Puskesmas Loji
Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang, Bidan Desa, Bidan
Praktek Swasta dan Rumah Bersalin di Kecamatan Tegalwaru
Kabupaten Karawang.
3. PiHAK KESATU adalah otoritas pembangunan kesehatan di
Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang.
4. Dalam rangka melaksanakan program sebagaimana dimaksud
pada angka 2, PIHAK KESATU telah m e l a ku k a n koordinasi
 3

dengan PIHAK KEDUA untuk mengembangkan model dalam

menyelamatkan lbu dan Bayi Baru Lahir, melalui penguatan
jejaring sistem rujukan antara Puskesmas, Bidan Desa, Bidan
Praktek Swasta serta Rumah Bersalin.
5. PIHAK KESATU akan menetapkan kebijakan tentang
pengembangan model program penguatan jejaringan Sistem
Rujukan antara Puskesmas, Bidan Desa, Bidan Praktek Swasta
dan Rumah Bersalin.
6. PARA PIHAK sepakat untuk rnenyelenggarakan kegiatan-kegiatan
peningkatan mutu pelayanan klinis dan penguatan sistem
rujukan untuk menyelamatkan lbu dan Bayi Baru Lahir;

Berdasarkan hal - hal tersebut, PARA PIHAK sesuai dengan kedudukan

dan kewenangan masing - masing, sepakat untuk menyelenggarakan
Perjanjian Kerjasama penguatan sistem pelayanan rujukan
kegawatdaruratan lbu dan Bayl Baru Lahir (selanjutnya disebut Perjanjian
Kerjasama) di Kecamatan Tegalwaru Kabupaten Karawang dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

DEFINISI
Pasal 1

Kecuali ditentukan lain dalam pasal-pasal Perjanjian Kerjasama ini,

maka istilah - istilah yang terdapat dalam Perjanjian Kerjasama harus
ditafsirkan sebagai berikut

1. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat
2. Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan kesehatan yang
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif (UU 44/2009
tentang Rumah Sakit).
3. Rumah Sakit Swasta adalah Rumah Sakit yang berdasarkan
klasifikasi kepemilikannya dikelola oleh masyarakat;
4. Puskesmas sebagal model/percontohan Jejaring Rujukan adalah
Puskesmas yang memenuhi kriteria seleksi sebagai jejaring RSUD
dalam sistem pelayanan rujukan,
 4

5. Angka Kematian lbu yang selanjutnya dlsingkat AKI adalah jumlah ibu
yang meninggal berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas
yang diakibatkan oleh penyebab langsung maupun tidak langsung
kecuali kecelakaan, per seratus ribu kelahiran hidup.
6. Angka Kematian Bayi yang se!anjutnya disingkat AKB adalah jumlah
bayi (umur 0 11 bulan) yang meninggal per seratus ribu kelahiran
hidup.
7. Ibu Nifas adalah ibu yang telah bersalin sampai dengan masa 42 hari.
8. Kegawatdaruratan adalah koodisi lbu dan Bayi Baru Lahir dengan
penyulit yang menyertai atau diperberat oleh kehamilan, persalinan,
dan atau nifas;
9. Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan kesehatan yang mengatur
pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara timbal balik baik
vertikal maupun horizontal, structural dan fungsional terhadap suatu
penyakit. masalah kesehatan atau pun permasalahan kesehatan (UU
36/2009 tentang Kesehatan);
10. Tata Kelola .Klinis Yang Baik (Good Clinical Governance) adalah
penerapan tata kelola dalam pelayanan medis yang sesuai standar,
meliputi manajemen risiko, keterbukaan, pendidikan dan pelatihan.
audit klinis, efektivitas klinis, penelitian dan pengembangan;
11. Audit Maternal Perinatal, selanjutnya disingkat AMP adalah
mekanisme untuk mengkaji semua kematian maternal dan neonatal,
termasuk kasus nearmiss.
12. Jejaring Rujukan adalah sebuah model yang dikembangkan dalam
upaya mencegah kematian lbu dan Bayi Baru Lahir, melalui
penguatan kerjasama untuk memperbaiki kualitas sistem rujukan
antara Puskesmas dan Bidan Desa serta Rumah Bersalin.

TUJUAN DAN SASARAN

Pasal 2

(1) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk memperkuat sistem

rujukan berkualitas untuk pelayanan kegawatdaruratan lbu dan Bayi
Baru lahir.

(2) Sasaran Perjanjian Kerjasama ini adalah :

 5

1. Kemitraan antara pemerintah daerah dengan swasta (public

privatepartnership) metalui pengembangan mekanisme rujukan
antar fasilitas kesehatan pemerintah dengan fasilitas kesehatan
swasta yang meliputi Puskesmas, bidan desa, bidan praktek
swasta dan Rumah Bersalin swasta.
2. Alur rujukan melalui pemetaan fasilitas kesehatan sebagai jejaring
pelayanan kesehatan antara Puskesmas, bidan desa, bidan
praktek swasta dan Rumah Bersalin swasta sebagai Jejaring
Rujukan;
3. Alur data (laporan), Kewajiban laporan kematian termasuk kasus
Nearmiss melalui AMP;
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai sesuai kewenangan setiap
fasilitas,
5. Mekanisme pembiayaan jaminan kesehatan yang berlaku.
6. Akuntabilitas pelayanan kegawatdaruratan lbu dan Bayi Baru
lahir dan pemanfaatan teknologi komunikasi dan informasi.
7. Sistem pembinaan teknis keilmuan kebidanan dan bayl baru
lahir bagi dokter dan bidan di Puskesmas Jejaring oleh dokter
spesialis
8. Monitoring dan evaluasi jejaring rujukan.

OBYEK
Pasal 3

Obyek Perjanjlan Kerjasama ini adalah Penyelenggaraan penguatan

sistem pelayanan rujukan kegawatdaruratan lbu dan Bayi Baru Lahlr.

RUANG UNGKUP
Pasal 4

Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi peningkatan kualitas

pelayanan klinis dan rujukan gawat darurat Kebidanan dan Bayi Baru
Lahir dalam jejaring Puskesmas, bidan desa, bidan praktek swasta dan
Rumah Bersalin swasta, yang. meliputi :
 6

1. Penguatan efisiensi dan efektivitas sistem pelayanan rujukan

antara fasilitas kesehatan pemerintah dan swasta. Melalui
pengembangan sistem pelayanan rujukan kegawatdaruratan
kesehatan lbu dan Bayi baru Lahir antara Puskesmas, bidan
desa, bidan praktek swasta dan Rumah Bersalin swasta.
2. Peningkatan akses masyarakat terhadap jaminan kesehatan atau
asuransl kesehatan lainnya;
3. Pengembangan alur rujukan melalui pemetaan fasiltas kesehatan
yang berjejaring serta penetapan alur data, kewajiban laporan
kematian, dan audit
4. Penetapan tugas pokok dan fungsi sesuai kewenangan setiap
fasilitas kesehatan yang berjejaring.
5. Pengembangan akuntabilitas serta pemanfaatan teknologi
informasi dan komunikasi untuk efektivitas pelayanan gawat
darurat ibu dan bayi baru lahir.
6. Peningkatan pelayanan penunjang medis diantaranya penyediaan
darah sebagaimana mekanisme yang telati diatur antara Rumah
Sakit dan PMI, laboratorium klinis, ambulan dan pencegahan
infeksi di fasilitas kesehatan.
7. Pengembangan profesionalisme sumberdaya manusia berdasarkan
kompetensi di jejaring rujukan metalui pembinaan teknis keilmuan
dan keterampilan dalam penanganan kegawatdaruratan lbu dan
Bayi Baru Lahir, bagi dokter dan bidan di Puskesmas oleh dokter
spesialis.
8. Melaksanakan monitoring dan evaluasi ke Puskesmas, bidan desa,
bidan praktek swasta dan Rumah Bersalin swasta untuk menilai
efektivitas dan keberhasilan pengembangan sistim rujukan
pelayanan kegawatdaruratan lbu dan Bayi Baru Lahir dengan
prinsip pembelajaran dan perbaikan berkelanjutan dalam upaya
penyelamatan lbu dan Bayi.

Rincian mengenai ruang lingkup ini tercantum dalam Lampiran yang

menjadi bagian tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

Pasal 5

PIHAK KESATU mempunyai HAK :

a. Menetapkan mekanisme pembiayaan jaminan kesehatan yang
bertaku;
 7

b. Menetapkan alur rujukan melalui pemetaan fasilitas kesehatan;

c. Menetapkan alur data. mendapatkan laporan kematian, dan
mendapat laporan audit;
d. Menetapkan alur komunikasi antar fasilitas kesehatan Pemerintah dan
swasta di dalam jejaring rujukan.

PIHAK KESATU mempunyai KEWAJIBAN :

a. Melaksanakan seluruh kegiatan yang termasuk dalam ruang lingkup
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4;
b. Mengalokasikan anggaran yang berasal dari berbagai sumber
yang sah, bagl penguatansistem pelayanan rujukan fasilitas
kesehatan Pemerintah dan Swasta.
c. Menyusun dan menyampaikan Laporan Penyelenggaraan Kegiatan
kepada Dinas Kesehatan yang tembusannya disampaikan kepada
PIHAK KEDUA.

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

Pasal 8

PIHAK KEDUA mempunyai HAK :

a. Mendapatkan pendampingan untuk peningkatan mutu pelayanan
klinis dan sistem rujukan.
b. Mendapatkan kompensasi jasa pelayanan.
c. Mendapatkan tembusan laporan penyelenggaraan kegiatan yang
disampaikan kepada Dinas Kesehatan oleh PIHAK KESATU.
d. Mendapatkan jaminan adanya fasilitas kemudahan pengaturan
waktu bagi para tenaga ahli klinis di lingkungannya, dalam
melaksanakan kegiatan alih pengetahuan dan ketrampilan kepada
tenaga pelayanan klinis yang diselenggarakan di lingkungan PIHAK
KESATU;
PIHAK KEDUA mempunyai KEWAJIBAN :
a. Melaksanakan seluruh kegiatan yang termasuk dalam ruang
lingkup sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4;
b. Menugaskan dan mengatur tenaga ahli pelayanan klinis di
lingkungannya untuk melaksanakan kegiatan alih pengetahuan dan
ketrampilan sesuai kemampuan kepada tenaga pelayanan kiinis di
lingkungan PIHAK KESATU.
c. Mernberikan pelayanan kegawatdaruratan bagi lbu dan Bayi Baru
Lahir sesuai standar yang berlaku di Bi dan De sa , Bi dan
P ra ktek s wa sta dan Rumah Bersali n.
 8

d. Memenuhi kebutuhan sumber daya untuk penyelenggaraan sistem

pelayanan rujukan kegawatdaruratan bagi lbu dan Bayi Baru Lahir
di tempat yang dikelolanya.
e. Mengalokasikan anggaran yang berasal dari berbagai sumber
yang sah bagi penguatan sistem pelayanan rujukan;
f. Mendukung penyelenggaraan kebijakan PIHAK KESATU
sebagaimana dimaksud pasa! 5;
g. Membuat dan menyampaikan laporan kematian dan laporan
hasil auditnya.

PEMBIAYAAN
Pasal 7

Pembiayaan yang ditimbulkan oleh KESEPAKATAN Kerjasama ini

dibebankan kepada PARA PIHAK. Untuk Pemerintah dialokasikan dalam
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Karawang.
serta sumber pembiayaan lain yang sah dan tidak mengikat.

BANTUAN DARI PIHAK L AIN

Pasal 8

PARA PIHAK berhak menerima bantuan,baik bantuan fisik maupun non

fisik, dari PIHAK LAIN.

JANGKA WAKTU
Pasal 9

Jangka waktu pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini adalah 1 (satu)

tahun, terhitung sejak Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani dan
dievaluasi setiap tahun serta dapat diperpanjang sesuai kesepakatan
PARA PIHAK

BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 10
 9

Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 dan 1267 Kitab

Undang-Undang Hukum Perdata, PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian
Kerjasama ini berakhir bilamana :
a. Telah berakhimya jangka waktu yang ditentukan; dan
b. Salah satu pihak melanggar ketentuan dari Perjanjian Kerjasama
ini.

FORCE MAJEURE
Pasal 11
(1) Faroe majeure meliputi keadaan-keadaan:
a) Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor dan
kejadian - kejadian lain di luar kemampuan manusia;
b) Huru - hara seperti kerusakan sosiai. perang dan kejadian lain yang
ditimbulkan oleh manusia namun berada diluar kemampuan PARA
PIHAK untuk mengatasinya; dan
c) Perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun
tidak langsung mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian Kerja sama ini.
(2) Dalam hal terjadi force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
pihak yang terkena force majeure harus memberitahukan kepada
pihak lainnya secara tertulis, paling lambat dalam jangka waktu 7
(tujuh) hari sejak terjadinya force majeure.
(3) Dalam hal force majeure terjadi terus-menerus melebihi 30 (tiga puluh)
hari yang sangat berdampak pada kemampuan salah satu pihak untuk
melaksanakan kewajiban berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini, maka
pihak yang terkena dampak force majeure tersebut dapat mengajukan
pemutusan Perjanjian Kerjasama.
(4) Dalam hal dilaksanakan pemutusan Perjanjian Kerjasama sebagaimana
dimaksud ayat (3), masing-masing pihak tidak dapat menuntut ganti
ru gi kepada pihak lainnya dengan dalih apapun juga.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 12

(1) Apabila di kemudian hari terdapat perselisihan dalam pelaksanaan

Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan
secara musyawarah dan mufakat.
(2) Apabila upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tidak membawa hasil yang diharapkan, PARA PIHAK
 10

sepakat untuk menyerahkan penyelesaian masalah ini kepada Dinas

Kesehatan Kabupaten Karawang.

LAIN-LAIN
Pasal 13

Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini tidak terpengaruh dengan

terjadinya pergantian kepemimpinan dari PARA PIHAK.

PENUTUP
Pasal 14

Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini, akan
diatur oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang diluangkan
dalam Perjanjian Tambahan (Addendum). sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh

PARA PIHAK di Kabupaten Karawang pada hali, tanggal, bulan. dan
tahun tersebut di alas dalam rangkap 4 (empat) bermaterai cuJo:up,
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU
Hj. Wiwin Widaningsih, SKM
Kepala Puskesmas Loji Kecamatan
Tegalwaru Kabupaten Karawang
PIHAK KEDUA
1. Meita Karina Asiah, AMKeb
Bidan Desa Cipurwasari, Kecamatan
Tegalwaru Kabupaten Karawang

2. Tuti Farida, AMKeb

Bidan Desa Cigunungsari, Kecamatan
Tegalwaru Kabupaten Karawang
 11

3. Ade Lidawati, AMKeb

Bidan Desa Wargasetra, Kecamatan
Tegalwaru Kabupaten Karawang

4. Ade Nurhayati, AMKeb

Bidan Desa Mekarbuana, Kecamatan
Tegalwaru Kabupaten Karawang

5. Iin Nuraeni, AMKeb

Bidan Desa Cintalaksana, Kecamatan
Tegalwaru Kabupaten Karawang

6. Leni Puspitasari, AMKeb

Bidan Desa Citawargi, Kecamatan
Tegalwaru Kabupaten Karawang

7. Lilis Sukaesih, AMKeb

Bidan Desa Cintalanggeng, Kecamatan
Tegalwaru Kabupaten Karawang

8. Irma Ratna Kartika, AMKeb

Bidan Desa Kutalanggeng, Kecamatan
Tegalwaru Kabupaten Karawang

9. Nenah Nurhasanah, AMKeb

Bidan Desa Kutamaneuh, Kecamatan
Tegalwaru Kabupaten Karawang

10. Evi Noviliasusi, AMKeb

Bidan Praktek Swasta berkedudukan di
Desa Cintawargi

11. Mauli Afrida, AMKeb

Bidan Praktek Swasta berkedudukan di
Desa Wargasetra

12. Laela Jamilah, AMKeb

Bidan Praktek Swasta berkedudukan di
Desa Cigunungsari
 12

13. Enung Suhartini, AMKeb

Bidan Praktek Swasta berkedudukan di
Desa Kutalanggeng

14. Siti Saidah, AMKeb

Bidan Praktek swasta berkeduduka di
Desa Kutalanggeng

15. Siti Amalia SST

Rumah Bersalin Ananda Amalia
berkedudukan di Desa Cintawargi,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama RB Ananda Amalia

Disaksikan Oleh :

Camat Kecamatan Tegalwaru Kabupaten

1. Karawang

Ketua Forum Masyarakat Madani Kecamatan

2. Tegalwaru Kabupaten Karawang

Dr. Yayuk Sri Rahayu, MKM Kasi Kesga

3. Dinas kesehatan Kabupaten Karawang

Eti Sugiharti, AMKeb, Ketua IBI Ranting Teluk

4. Jambe