PEDOMAN MANAJEMEN MUTU

No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

1. PENDAHULUAN
Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem
manajemen mutu Puskesmas Timika. Semua ketentuan maupun persyaratan
serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan
untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Timika. Sistem manajemen
mutu ini mulai berlaku tanggal 20 Mei 2015.

Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran

secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu,
sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Timika
secara keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.

2. PROFIL PUSKESMAS

Nama :
Alamat : ...............................................
Produk:
1. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan
Pendaftaran dan Rekam Medik
Klinik Umum
Klinik Gigi
Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Kesehatan Ibu
Pelayanan Kesehatan Anak
Pelayanan Obat
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan KB
Pelayanan Gizi
Pelayanan Konseling Remaja
Pelayanan Gawat Darurat

2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat

Program Posyandu Lansia
Program Posyandu Balita
Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
UKGS
Pusling
Bias
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

Kesling
PHN
Promkes
Surveilens

Dokumen Terkait:
1. Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas: Kemenkes No 75 Tahun
2015
2. Pedoman Pengobatan Puskesmas 2007
3. SPO tiap Program
4. Peraturan Bupati ttg Struktur Organisasi Puskesmas
5. Profil Puskesmas Timika

2.1 VISI MISI PUSKESMAS

Visi:

Misi:

1.

2.3. STRUKTUR ORGANISASI

Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan
kegiatannya dipetakan sebagaimana tampak dalam bagan (terlampir)

3. LINGKUP APLIKASI
Pedoman Manajemen Mutu ini digunakan pada seluruh pelayanan Puskemas
Timika, meliputi Upaya kesehatan Perorangan serta upaya kesehatan
masyarakat dan diimplementasikan dengan pengecualian pada klausul 7.3
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

persyaratan ISO 9001 :2008 tentang desain dan pengembangan. Hal ini
dilakukan karena berdasarkan pada Peraturan Menteri Kesehatan RI No: 75
Tahun 2014 bahwa Puskesmas, dalam hal ini adalah Puskesmas Timika
merupan Unit Pelaksana Teknis (UPT) dari Dinas Kesehatan Kabupaten Mimika.
Oleh karenanya, Puskesmas Timika tidak melakukan proses Desain dan
Pengembangan Pelayanan mandiri.

4. SISTEM MANAJEMEN MUTU

4.1 Persyaratan Umum

a) Sistem Manajemen Mutu Dinas PuskesmasTimika dibuat
berdasarkan persyaratan standar ISO-9001:2008.
b) Seluruh fungsi ataupun kegiatan termasuk kegiatan yang
dikontrakkan pada pihak luar dikendalikan sesuai sistem
manajemen mutu ini.
c) Sumberdaya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan
sistem manajemen mutu dipastikan dipenuhi, termasuk
sumberdaya untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran
mutu yang ingin dicapai.
d) Manajemen memantau, mengukur, menganalisa setiap proses atau
kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan.
e) Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip
manajemen: PlanDoCheckAction dan pengendalian proses
dilakukan sejak awal.

4.2 Persyaratan Dokumen

4.2.1 Umum
Sistem manajemen mutu PuskesmasTimika didokumentasikan dalam
bentuk dan terdiri dari:
a) Pedoman Manajemen Mutu
b) Prosedur kerja
c) Sasaran mutu
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

d) Formulir
e) Rekaman/Arsip Mutu
4.2.2 Pedoman Manajemen Mutu

Pedoman Manajemen Mutu ini disiapkan oleh Tim Pengembangan

Manajemen Mutu Puskesmas Timika dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas Timika serta didelegasikan kepada Wakil Manajemen
(Management Representative/ MR) yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Manajemen Representative bertanggung jawab untuk
menjamin sistem manajemen mutu dengan semua kebijakan/ persyaratan
yang tertuang didalamnya dipahami oleh karyawan dan pimpinan serta
dilaksanakan secara konsisten berdasarkan persyaratan standar ISO
9001:2008.
Pedoman Manajemen Mutu ini termasuk dokumen yang dikendalikan,
sehingga tata cara pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana
tertuang dalam prosedur pengendalian dokumen. Pedoman Manajemen
Mutu ini akan ditinjau ulang 1 (satu) tahun sekali untuk penyesuaian /
perbaikan.

DOKUMEN TERKAIT
1. SK Tim Pengembangan Manajemen Mutu Puskesmas
2. SK Wakil Manajemen/MR

4.2.3 Sistem Pengendalian Dokumen

Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen
yang memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk
melaksanakan sistem manajemen mutu.
b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem
manajemen mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang
tepat dan benar.
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami

oleh semua karyawan..
d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:
Cara pembuatan dokumen
Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
Peninjauan ulang & revisi dokumen
Penempatan /penggunaan dokumen
Identifikasi dan ketelusuran dokumen
Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
e) Pedoman Manajemen mutu, prosedur kerja atau SPO dikendalikan
secara terpusat oleh sekretariat ISO dibawah koordinasi MR.
Sedangkan dokumen pendukung lainnya seperti panduan program
(UKM) dan dokumen eksternal lainnya dikelola oleh masing-
masing unit setelah medapatkan pengesahan dari secretariat ISO
Puskesmas.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengendalian dokumen

4.2.4 Pengendalian Rekaman/Arsip Mutu

Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
a) Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari
kegiatan yang telah dilaksanakan.
b) Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua
data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk
perbaikan.
c) Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan
rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
d) Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing
koordinator unit pelayanan/ program.
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengendalian Rekaman

5. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

5.1 Komitmen Top Manajemen
Manajemen Puskesmas bertekad untuk menjalankan Sistem
Manajemen Mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung
pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan
Kepala Puskesmas dan koordinator unit pelayanan/program untuk:

f) Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya

secara konsisten.
g) Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pelanggan.
h) Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem
manajemen mutu.
i) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin
dicapai
j) Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen
mutu.
k) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung
pelaksanaan sistem
l) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua
aspek kegiatan

5.2 Fokus Pelanggan

Kepala Puskesmas, koordinator Unit dan Koordinator pelayanan/program
terkait dengan pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik
tentang pelanggan Puskesmas Timika.
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

Koordinator unit pelayanan/program memelihara dan senantiasa

memperbaharui data pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk
memungkinkan karyawan memahami profil setiap pelanggan, sedangkan
Wakil Manajemen bertanggungjawab untuk :
a) Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh
pelanggan Puskesmas Timika.
b) Mengkomunikasikan informasi persyaratan pelanggan kepada Unit
secara tercatat
c) Memastikan setiap Koordinator unit pelayanan/program yang
berhubungan dengan informasi persyaratan pelanggan
bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya
secara terkendali.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
2. Prosedur penanganan keluhan pelanggan

5.3 Kebijakan Mutu

a) Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Timika yang

memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan
pelanggan.
b) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan
Puskesmas
c) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang
akan dilakukan .
d) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh
seluruh karyawan Puskesmas
e) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin
kesesuaiannya
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

Kebijakan Mutu Puskesmas Timika adalah:

Puskesmas Timika Berkomitmen untuk memberikan pelayanan Prima dan
terbaik sesuai dengan pesyaratan pelanggan dan ketentuan perundangan
yang berlaku dengan melakukan evaluasi dan tindak lanjut secara terus
menerus dan berkesinambungan.

5.4 Perencanaan
5.4.1 Sasaran Mutu
a) Setiap Unit menetapkan sasaran-sasaran dengan kaidah SMART
(Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time bound)
b) Koordinator Unit memastikan Unit yang dipimpinnya membuat
perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya.
c) Sasaran mutu sesuai dengan kebijakan mutu dan mendukung
tercapainya visi dan Misi Puskesmas
d) Sasaransasaran setiap Unit dipastikan terdokumentasi.

5.4.2 Perencanaan sistem manajemen mutu

Puskesmas beserta setiap Unit berkewajiban membuat perencanaan
kerja (Renja) termasuk :
a) Merencanakan sistem manajemen mutu
b) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif
c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai
d) Memelihara/ mempertahankan sistem manajemen mutu pada
fungsinya masing-masing
e) Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu
f) Merencanakan peningkatan hasil kerja
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

DOKUMEN TERKAIT:

1. Dokumen sasaran mutu

2. Laporan Pencapaian Program

5.5 Tugas, Tanggung Jawab & Wewenang

5.5.1 Tanggung Jawab dan Wewenang
Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan
jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan
pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan

a) Setiap pegawai Struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami

tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Kepala
Puskesmas
c) Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan
salinan disimpan di Unit Tata Usaha Puskesmas.
d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan proses pekerjaan.
e) Uraian tugas dibuat berdasarkan Tupoksi yang ada.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Struktur Organisasi dan Tupoksi Puskesmas

5.5.2 Wakil Manajemen (Management Representative)

Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas Timika

yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung jawab untuk
menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen
mutu.
Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya sbb :
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

a) Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan

standar.
b) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c) Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
e) Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada
Kepala Puskesmas
f) Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan
dalam sistem manajemen mutu.
g) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
h) Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran mutu keseluruh karyawan.
i) Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
j) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

DOKUMEN TERKAIT
1. Uraian tugas & tanggung jawab Wakil Manajemen
2. Prosedur Tinjauan Manajemen

5.5.3 Komunikasi Internal

Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja,
karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan
menekankan hal-hal sbb:

a) Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan

bawahannya dipastikan berjalan lancar.
b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahan
mengenai sistem manajemen mutu.
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

c) Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target

pekerjaan yang ingin dicapai .
d) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
e) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu
kepada karyawan
g) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan
h) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
i) Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh staf
setiap 1 (satu) bulan sekali dan pertemuan khusus apabila
diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Komunikasi Internal

5.6 Tinjauan Manajemen

5.6.1 Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu.

5.6.2 Masukan tinjauan manajemen

a) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal

6 bulan sekali.
b) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
c) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
d) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
hasil audit internal
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

umpan balik / keluhan pelanggan

kinerja proses/ hasil pelayanan
hasil tindakan koreksi/pencegahan
tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

5.6.3 Out put tinjauan manajemen

a) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
b) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.
c) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur
tinjauan manajemen

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Tinjauan Manajemen

6. PENGELOLAAN SUMBERDAYA
6.1 Ketersediaan Sumberdaya
a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan
disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Pengadaan sarana prasarana

6.2Sumber Daya Manusia

6.2.1. Umum
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki

kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan
ketrampilan yang sesuai

6.2.2. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat

melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar
sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus
dipastikan dipenuhi.
Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk:
a) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam
bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan
kompetensi kepada karyawan.
c) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
d) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
e) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
mutu demi kepuasan pelanggan
f) Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan yang
memuat informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan
pengalaman kerja karyawan.

DOKUMEN TERKAIT
1. Persyaratan kompetensi
2. Hasil analisis kompetensi tiap karyawan
3. Prosedur Penilaian Kinerja
4. Prosedur Pelatihan
5. Prosedur Pengendalian Rekaman
6. Uraian Tugas Karyawan
7. Data Karyawan
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

6.3 Sarana Kerja

a) Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan
mencapai sasaran dan persyaratan produk maupun proses
dipastikan terpenuhi.
b) Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat alat
maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik
dan siap dioperasikan.
c) Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d) Ka Bag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada
bagian yang dipimpinnya.

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur pemeliharaan sarana prasarana

2. Daftar Inventarisasi barang

6.4 Lingkungan Kerja

a) Lingkungan tempat kerja dikendalikan

b) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c) Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin
agar lingkungan kerjanya terkendali.
d) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah
ditetapkan.
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

e) Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk

menjalankan program tata graha (5R= Ringkas Rapih Resik
Rawat Rajin)
f) Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan
program 5 R dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada
setiap unit kerjanya.

DOKUMEN TERKAIT
1. Prosedur Tata Graha

7. REALISASI PRODUK
7.1. Perencanaan Realisasi Produk
Puskesmas Timika menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan
konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu,
serta telah didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-
metode operasional yang digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk
realisasi pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan
sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-
proses dan pelayanan yang dihasilkan.

Dokumen Terkait
Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
Prosedur Pengendalian Program
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

7.2 PROSES-PROSES YANG BERKAITAN DENGAN PELANGGAN

7.2.1 Penentuan Persyaratan-Persyaratan yang berkaitan dengan produk
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan
untuk memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Management Representative mengidentifikasi dan memastikan persyaratan
pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu puskesmas
dan menjamin pemenuhan persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai
dengan sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan
melakukan perbaikan untuk memenuhi persyaratan pelanggan

Dokumen Terkait :
Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
Pengendalian Pelayanan Penunjang
Pengendalian Pelayanan Program
Inform concern

7.2.2. Tinjauan persyaratan yang berkaitan dengan pelayanan

Menetapkan persyaratan pelanggan yang terkait dengan pelayanan,
meliputi :
Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses pelayanan.
Persyaratan lain yang diperlukan untuk pelanggan tertentu.

7.2.3. Komunikasi dengan pelanggan

Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi yang
efektif dengan pelanggan mengenai ;
a. Informasi pelayanan
b. Umpan balik pelanggan, termasuk keluhan-keluhan pelanggan.

7.3 Desain dan Pengembangan

 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

Puskesmas sebagai UPT Dinas Kesehatan Kab Mimika tidak mempunyai

kewenangan untuk melakukan desain dan pengembangan produk/pelayanan,
sehingga persyaratan sistem manajemen mutu ISO 9001:2008 terkait dengan
desain dan pengembangan puskesmas dikecualikan

7.4. Pembelian
7.4.1 Proses Pembelian
Puskesmas Timika menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai
dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di
Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan
barang di semua unit pelayanan.
Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi
kebutuhan yang diperlukan
Koordinator Unit Pelayanan Terkait
Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit
pelayanan masing-masing
Puskesmas Timika dapat memenuhi kebutuhan barang yang diperlukan
oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
a. Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
Alat Medis
Alat Non Medis
Obat-obatan
Bahan habis Pakai
Alat Tulis Kantor
b. Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan
kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses palayanan.
c. Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan
pengelolaan barang.
PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

d. Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan

produk harus dibahas secara jelas.
e. Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat
sebelum dilaksanakan.
f. Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain,
maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
g. Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus
tercatat.

Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

7.4.2. Informasi Pembelian

Tim pengadaan dan pengolahan barang menjamin persyaratan yang

tepat sebelum dikomunikasikan ke rekanan.
Informasi memasukkan persyaratan pembelian untuk persetujuan
pembelian barang menurut kriteria meliputi: Spesifikasi barang, harga,
pembayaran, pengiriman, dan pelayanan purna jual

7.4.3. Verifikasi Barang yang dibeli

Puskesmas Timika menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai
dengan persyaratannya.

7.5 PELAYANAN
7.5.1 Pengendalian Pelayanan
Puskesmas Timika menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a. Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b. Menetapkan prosedur kerja (SPO) yang dibutuhkan.
c. Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d. Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

7.5.2 Validasi Proses Produksi

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi
a. Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari
proses-proses.
b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

7.5.3. Identifikasi dan Mampu Telusur

a) Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan harus
diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri

b) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik,

buku registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya

7.5.4 Barang Milik Pelanggan

a) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan
barang milik pelanggan selama berada di bawah kendali
Puskesmas atau digunakan dalam proses pemberian pelayanan
kepada pelanggan ybs.

b) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam

pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien,
spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat kesehatan
milik sendiri), maka barang tersebut harus diidentifikasi, diverifikasi,
dilindungi dan dijaga.

c) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak
sesuai maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai
prosedur pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.

7.5.5 Penjagaan produk

a) Puskesmas melindungi kesesuaian produk selama proses internal

dan penyerahan (seperti pengiriman vaksin, rujukan pasien)
kepada petugas kesehatan/sarana kesehatan lainnya.

b) Penjagaan ini meliputi identifikasi, penanganan, pengemasan,

penyimpanan dan perlindungan
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

7.6. PENGENDALIAN ALAT PEMERIKSAAN DAN PENGUKURAN

Kepala Puskesmas menetapkan dan menerapkan prosedur pengendalian alat
ukur yang diperlukan untuk menjamin kesesuaian pelayanan terhadap
persyaratan yang dispesifikasikan dan agar menjamin kapabilitas pengukuran
konsisten dengan persyaratan pengukuran.
Apabila dapat diterapkan, maka alat itu harus :
a. Dikalibrasi dan disesuaikan setiap 1 tahun sekali atau sebelum
dipergunakan
b. Dijaga dari penyesuaian-penyesuaian yang dapat mengakibatkan kalibrasi
tidak sahih
c. Dijaga dari kerusakan dan penurunan keandalan selama penggunaan,
pemeliharaan dan penyimpanan.
d. Catatan tentang hasil-hasil kalibrasi didokumentasikan
e. Memiliki validitas dari hasil-hasil terdahulu yag dinilai ulang, jika pada alat
ukur itu ditemukan bahwa waktu kalibrasi telah jatuh tempo serta
melakukan tindakan korektif.

Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Kalibrasi
2. Daftar Inventarisasi Barang
3. Prosedur Pemeliharaan Barang

8. PENGUKURAN, ANALISA DAN PERBAIKAN

8.1 Umum

a) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap

kegiatannya.
b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
d) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan
Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

Melakukan perbaikan secara terus-menerus

e) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
f) Bila teknik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti
kaidah-kaidah yang benar dan termuat dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

12.2 Pengukuran dan Pemantauan

12.2.1 Kepuasan Pelanggan

a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat

jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah
persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan

12.2.2 Audit Internal

a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan
oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup
sebelum melaksanakan audit.
PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak-lanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidak-sesuaian yang telah ditemukan
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
Manajemen Representatif

DOKUMEN TERKAIT

1. Prosedur Audit Internal

2. Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan

12.2.3 Pemantauan dan Pengukuran Proses Pelayanan/Program

PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

a) Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan
pelayanan/program harus dipastikan keabsahannya.
b) Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk.

DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Pelayanan/Program
2. Rekam medik

12.2.4 Pemantauan dan Pengukuran Pelayanan/Program Puskesmas

a) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas

dilakukan sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan pelayanan
/program terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
d) Pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Puskesmas
dilaksanakan berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang
tertuang dalam rencana monitoring pelayanan/program yang
dibuat oleh MR
e) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran pelayanan/program
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

12.3 Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak Sesuai

a) Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan
pada rencana monitoring pelayanan/program
b) Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
a) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas
dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan
f) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan
setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
g) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus
ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa
cara berikut ini:
Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
Mengubah kegunaan
Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
Diproses ulang
h) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
i) Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
g) Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menangani akibat /potensi akibatnya.

DOKUMEN TERKAIT :
Prosedur Pengendalian hasil pelayanan Tidak Sesuai
 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

12.4 Analisis Data

a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program,
kegiatannya untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
b) Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua
fungsi lainnya.
c) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
d) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
Kepuasan pelanggan
Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Puskesmas
Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Puskesmas
Kinerja Pemasok
Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur Analisis Data

12.5 Tindakan Koreksi/Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus

13.5.1 Program Perbaikan Terus Menerus

a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan

secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan
koreksi dan prevensi serta tinjauan manajemen.

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

12.5.2 Tindakan Koreksi dan prevensi

a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan

dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan.
c) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan
skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
1. Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan
koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif
f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari
masalah
g) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

DOKUMEN TERKAIT

Prosedur Tindakan Koreksi dan Pencegahan

 PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :

9. PENUTUP
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh
Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas,
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang
yang telah diberikan.

Selamat bekerja, Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan mendukung

sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen
bersama tanpa pengecualian.

REKAMAN HISTORIS PERUBAHAN

No. Isi Perubahan Tanggal mulai

berlaku
PEDOMAN MANAJEMEN MUTU
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman :