Lampiran 2.

FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

Tanggal mulai Tanggal selesai
4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:
d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

Kejadian

Informasi
tambahan

Good Practice
(kalau ada)

Masalah Pelayanan
 e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

Masalah:
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa
Mengapa

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
c. Analisis pertahanan (barrier):
 Pertahanan (barrier) apa saja Apakah Pertahanan (barrier) Mengapa Pertahanan (barrier)
yang sudah ada terkait masalah tersebut ada/dilakukan gagal, dan apa dampaknya
ini

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar

fasilitas kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)
2). Faktor organisasi
dan manajemen
a). Organisasi dan
manajemen
b). Kebijakan internal
c). Prosedur (SOP)
d). Administrasi
e). Budaya
keselamatan
f). Sumber daya
manusia
g).
Pendidikan/pelatihan/
kompetensi
3). Faktor
Lingkungan Kerja
a). Bangunan
b). Lingkungan
c).
Peralatan/perlengkapan
4). Faktor
kontributor:
Tim Kesehatan yang
melayani langsung
a). Supervisi dan
konsultasi
b). Konsistensi
pelaksanaan tugas
c). Kepemimpinan dan
tanggung jawab
d). Ketanggapan
terhadap kejadian
5). Faktor
kontributor:
Staf
a). Kompetensi
b). Stressor fisik
c). Stressor mental
6). Faktor
kontributor:
Tugas
a). Ketersediaan SOP
b). Ketersediaan dan
akurasi hasil test
c). Faktor penunjang
dalam validasi/kalibrasi
alat medis
d). Disain tugas
7). Faktor
kontributor:
Pasien
a). Kondisi pasien
b). Faktor personal
(kepribadian, bahasa,
kondisi sosial, keluarga,
dsb)
c). Pengobatan
d). Riwayat penyakit
 e). Hubungan
interpersonal staf dan
pasien
8). Faktor
kontributor:
Komunikasi
a). Komunikasi lisan
b). Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut.

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

masalah pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
dibutuhkan
7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.