SKENARIO D

NAMA :
NIM :

I. SASARAN PEMBELAJARAN
Memahami anatomi muskuloskeletal terutama ekstremitas
Memahami patofisiologi hiperuresemia dan gout arthritis
Mendiagnosis Gout Artrhritis, melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang
Memahami prinsip-prinsip pengobatan, pencegahan danrehabilitasi pada gout
arthritis
Memahami komplikasi gout artrhitis.

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Ny. Ani, 42 tahun, datang ke tempat praktek dokter keluarga dengan keluhan
kaki bengkak dan kemerahan pada mata kaki kiri disertai nyeri hebat sejak
satu hari yang lalu.
2. Sejak 2 tahun yang lalu, pasien mengeluh bengkak yang hilang timbul pada
lutut dan ibu jari kaki, terutama jika makan kacang-kacangan.
3. Riwayat asam urat tinggi sejak 4 tahun yang lalu.
4. Pemeriksaan fisik: asimertris mata kaki kiri dan kanan, podagra (+), bengkak,
rasa panas (+) dan nyeri tekan (+) di mata kaki kiri.
5. Pemeriksaan laboratorium: Leukosit 12000 mg/dl, asam urat: 11,1 mg/dl,
Asam urat urin 1240 mg/24jam.

III. ANALISIS MASALAH

1. Ny. Ani, 42 tahun, datang ke tempat praktek dokter keluarga dengan keluhan kaki
bengkak dan kemerahan pada mata kaki kiri disertai nyeri hebat sejak satu hari
yang lalu.
a. Bagaimana anatomi ekstremitas?
Jawab:
 Ekstremitas inferior

b. Bagaimana proses inflamasi pada keadaan diatas?

Jawab:
 Proses terjadinya bengkak (tumor)
Jejas migrasi leukosit dan cairan dari aliran darah ke jaringan interstisial
timbunan (akumulasi) cairan dan leukosit pada daerah jejas bengkak
(tumor).
Proses terjadinya kemerahan (rubor)
Jejas dilatasi pembuluh darah pada daerah jejas peningkatan aliran
darah ke daerah jejas mikrosirkulasi lokal kemerahan (rubor).
Proses terjadinya Nyeri (Dolor)
Bengkak peningkatan tekanan lokal timbul nyeri (dolor).

c. Bagaimana patofisiologi timbulnya nyeri?

Jawab:
1) Transduksi : Stimulus nociceptor pada jaringan stimulus noxious
dirubah menjadi potensial aksi ditransmisikan ke neuron SSP yang
berhubungan dengan nyeri.
2) Transmisi : Konduksi impuls neuron aferen ke kornu dorsalis medulla
spinalis neuron aferen bersinaps dengan neuron SSP dikirim oleh
medulla spinalis ke batang otak dan talamus terjadi hubungan timbal
balik antara talamus dan pusat-pusat tertinggi otak timbul respons
persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri.
3) Modulasi : Sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri, terletak di
kornu dorsalis medulla spinalis.
4) Persepsi : Pesan nyeri di kirim ke otak dan mengakibatkan pengalaman
tidak mengenakkan tentang nyeri.

d. Apa hubungan lokasi nyeri pada kasus ini?

Jawab:
Keluhan kaki bengkak dan kemerahan pada mata kaki kiri disertai nyeri
merupakan situs yang paling umum dari serangan gout arthritis yang disebut
podagra.

e. Apa makna keluhan sejak 2 hari yang lalu?

Jawab:
Makna keluhan sejak 2 hari yang lalu adalah sudah terjadi proses inflamasi
(peradangan).

2. Sejak 2 tahun yang lalu, pasien mengeluh bengkak yang hilang timbul pada lutut
dan ibu jari kaki, terutama jika makan kacang-kacangan.
a. Apa makna timbulnya keluhan yang berulang pada kasus ini?
Jawab:
 Bengkak yang hilang timbul pada lutut sejak 2 tahun yang lalu menunjukkan
bahwa Ny. Ani mengalami Gout Arthritis stadium akut.

b. Kandungan apa yang terdapat pada kacang-kacangan?

Jawab:
Kacang pada dasarnya memiliki kandungan yang penting yaitu,
Nukleoprotein
Asam lemak tak jenuh : Kandungan lemak baik dalam kacang, baik
asam lemak monounsaturated dan polyunsaturated mampu menurunkan
kadar kolesterol jahat.
Asam lemak omega-3 : Kebanyakan kacang kaya akan asam lemak
omega-3 yang efektif mencegah berbagai penyakit jantung. Selain pada
kacang, omega-3 juga bisa kita dapatkan pada ikan.
L-arginine : Kacang juga kaya l-arginine, senyawa yang membantu
kesehatan dinding pembuluh darah dengan membuatnya lebih fleksibel
dan tidak gampang tersumbat.
Serat : Seluruh jenis kacang-kacangan mengandung serat yang berguna
untuk menurunkan kolesterol. Serat juga akan membuat seseorang lebih
mudah merasa kenyang sehingga kita tak akan makan berlebihan.
Vitamin E : Meski belum terlalu jelas namun para ahli menduga vitamin
ini membantu perkembangan plak di arteri yang bisa menimbulkan
penyempitan yang berujung pada rasa sakit di bagian dada atau serangan
jantung.
Sterol tumbuhan : Sterol tumbuhan (plant sterol) adalah senyawa organik
yang efektif menurunkan kolesterol. Biasanya senyawa ini ditambahkan
pada berbagai produk seperti margarin untuk menambahkan manfaat
kesehatan.

c. Bagaimana efek makan kacang-kacangan terhadap serangan gout?

Jawab:
Konsumsi kacang tanah mengakibatkan respon inflamasi (berupa tanda dan
gejala yang dialami Ny. Ani).
Kacang tanah mengandung nukleoprotein yang tinggi. Nukleoprotein dalam
traktus digestivus terhidrolisis menjadi protein, asam posfat, pentosa, basa
purin, atau basa pirimidin. Basa purin akan dimetabolisme tubuh
 menghasilkan zat akhir berupa asam urat (uric acid). Pengendapan uric acid
dalam sendi mengakibatkan respon inflamasi berupa tanda dan gejala yang
dialami Ny. Ani
Bila makan kacang-kacangan maka akan masuk masa eksaserbasi (kambuh)
dan bila tidak maka akan masuk dalam masa remisi (tenang). Itulah sebabnya
terjadi bengkak dan nyeri hilang timbul pada lutut dan jempol.

d. Makanan apa saja yang menyebabkan peningkatan kadar asam urat?

Jawab:
1) Jeroan: ginjal, limpa, babat, usus, hati, paru dan otak
2) Seafood: udang, cumi-cumi, sotong, kerang, remis, tiram, kepiting, ikan
teri, ikan sarden
3) Ekstrak daging seperti abon dan dendeng
4) Makanan yang sudah dikalengkan (contoh: kornet sapi, sarden)
5) Daging kambing, daging sapi, daging kuda
6) Bebek, angsa dan kalkun
7) Kacang-kacangan: kacang kedelai (termasuk hasil olahan seperti tempe,
tauco, oncom, susu kedelai), kacang tanah, kacang hijau, tauge, melinjo,
emping
8) Sayuran: kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur kuping, daun
singkong, daun pepaya, kangkung
9) Keju, telur, krim, es krim, kaldu atau kuah daging yang kental
10) Buah-buahan tertentu seperti durian, alpukat, nanas dan air kelapa
11) Makanan yang digoreng atau bersantan atau dimasak dengan
menggunakan margarin/mentega.

3. Riwayat asam urat tinggi sejak 4 tahun yang lalu.

a. Apa hubungan riwayat asam urat sejak 4 tahun yang lalu dengan keluhan
sekarang?
Jawab:
Ny. Ani yang mengalami hyperuresemia yang menjurus kepada Gout Arthritis
stadium akut.

b. Bagaimana patofisiologi hiperurecemia?

Jawab:
Hiperurisemia dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan
eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir
metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat
dapat diterangkan sebagai berikut: 9

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan
(salvage pathway).

1) Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui
prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah
melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat,
asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian
mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang
mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan
amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme
inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya
untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.
2) Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui
basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur
ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin
bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk
membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini
 dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase
(HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

4. Pemeriksaan fisik: asimertris mata kaki kiri dan kanan, podagra (+), bengkak,
rasa panas (+) dan nyeri tekan (+) di mata kaki kiri.
a. Apa interpretasi dan mekanisme hasil pemeriksaan fisik diatas?
Jawab:
1) Rubor (Kemerahan pada area jejas/trauma)
Terjadi pelebaran arteriola sehingga menyebabkan aliran darah
meningkat kedalam mikrosirkulasi lokal dan mengakibatkan kapiler
meregang
2) Kalor (Panas pada area jejas/trauma)
Terjadi proses kimia yang ditimbulkan penyerangan benda asing pada
jaringan dan reaksi tubuh terhadap kuman tersebut, sebagai akibat dari :
Banyaknya darah yang mengalir. Proses penyerangan benda asing.
Penangkisan sel darah putih.
3) Tumor (Pembengkakan pada area jejas/trauma)
Diakibatkan karena:
Banyaknya darah yang mengalir ke tempat radang
penumpukan cairan jaringan
Penumpukan kuman kuman dan jaringan yang rusak
4) Dolor (Rasa sakit / nyeri pada area jejas)
Diakibatkan oleh:
Perubahan pH lokal atau kerusakan ion ion tertentu dapat
merangsang ujung ujung saraf
Pengeluaran zat kimia tertentu (misal;histamin) atau zat kimia
bioaktif lainnya
Pembengkakan jaringan yan meradang yang menyebabkan
peningkatan tekanan lokal
5) Fungsiolesa
Perubahan fungsi jaringan yang cedera. Jaringan yang cedera mengalami
proses peradangan yang mengakibatkan keadaan kimia dan fisik yang
abnormal dari sel sel yang mengalami inflamasi / peradangan.

5. Pemeriksaan laboratorium: Leukosit 12000 mg/dl, asam urat: 11,1 mg/dl, Asam
urat urin 1240 mg/24jam.
a. Apa interpreasi dari mekanisme hasil pemeriksaan fisik diatas?
Jawab:
Leukosit : 12000 mg/dl Leukositosis (normal 4000-10.000 mg/dl)
Terjadi karena adanya proses inflamasi oleh kristal asam urat sehingga akan
mengaktifkan sel radang baik yang MN maupun PMN, leukosit adalah
 pertahanan tubuh yang pertama ketika mengalami inflamasi sehingga jumlah
leukosit akan bertambah jika ada jaringan yang mengalami peradangan.
Asam Urat serum : 11,1 mg/dl Hiperuresemia (normal = 3,5 7,0
mg/dl)
Mekanisme : Obesitas -- makan kacang-kacangan overproduksi asam
urat meningkat hiperuresemia
Asam Urat urine (1240mg/24jam)
250-750mg/24jam, maka Asam Urat Urinenya over-produksi.
Mekanisme : Asam urat serum meningkat fungsi ginjal normal (dibuktikan
dengan kadar kreatinin dan ureumnya normal) urin yang keluar bersamaan
dengan asam urat asam urat urin tinggi.
6. Bagaimana cara mendiagnosa kasus ini?
Jawab:
Anamnesis : nyeri, bengkak, kemerahan pada mata kaki kiri serta bengkak yang
hilang timbul pada lutut dan ibu jari kaki.
Pemeriksaan fisik :
IMT : obesitas,
Look : asimetris mata kaki kiri dan kanan, podagra (+), bengkak.
Feel : rasa panas (+) dan nyeri tekan (+) dimata kaki kiri
Pemeriksaan laboratorium : leukositosis, hiperuresemia.

7. Gangguan apa yang mungkin terjadi pada kasus ini?

Jawab:
1) Gout Arthritis
Diagnosis artritis gout didasarkan pada kriteria American Rheumatism
Association (ARA), yaitu :
Terdapat kristal urat dalam cairan sendi / tofus dan atau
Bila ditemukan 6 dari 12 kriteria dibawah ini :
1) Inflamasi maksimum pada hari pertama
2) Serangan artritis akut >1 kali
3) artritis nonartikular
4) sendi yang terkena berwarna kemerahan
5) pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsofalangeal
6) serangan pada sendi metatarsofalangeal unilateral
7) serangan pada sendi tarsal unilateral
8) adanya tofi
9) hiperurisemia
10) pada foto sinar-x tampak pembengkakan sendi asimetris
11) pada foto sinar-x tampak kista subkortikal tanpa erosi
12) kultur bakteri cairan sendi negatif
2) Osteoarthritis (OA)
merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan
kartilago sendi.
1) paling sering terkena pada panggul, lutut dan pergelangan kaki.
2) keluhan nyeri sendi merupakan keluhan utama terutama pada waktu
melakukan aktivitas jika terdapat pembebanan pada sendi yang terkena.
3) terjadi juga hambatan gerakan sendi sehingga bias menyebabkan kaku
sendi.
4) prevalensi cukup tinggi pada golongan lanjut usia, lebih banyak pada
wanita.
5) terdapat tanda-tanda peradangan seperti nyeri tekan, rasa hangat yang
merata, dan warna kemerahan tetapi tak menonjol dan hanya timbul
belakangan.
6) Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan penurunan viskositas ,
pleositas ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel radang dan
peningkatan protein.

3) Arthritis Reumatoid (AR)

1) Arthritis reumatoid adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh
inflamasi sistemik kronik dan progesif pada sendi yang menjadi target
utama.
2) manifestasi AR adalah poliartritits simetrik yang terutama mengenai
sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki.
3) Artritis sering kali diikuti oleh kekauan sendi pada pagi hari yang
berlangsung selama lebih satu jam atau lebih.
4) Pada AR kronik hampir tidak dijumpai kemerahan dan panas.
5) Penyebab : sinovitis, yaitu adanya inflamasi pada membran sinovial yang
membungkus sendi.
6) Paling sering terkena pada metacarpophalanges (MCP),
metatarsophalanges (MTP) dan vertebra servikal.
 7) Pada pemeriksaan darah tepi. ditemukan leukositosis trombositosis dan
hematokrit sedikit menurun. Pada pemeriksaan cairan sendi, tidak
ditemukan Kristal, kultur negatif dan kadar glukosa rendah.

8. Gangguan apa yang paling mungkin pada kasus ini?

Jawab:
Gout arthritis.

9. Data tambahan apalagi yang harus dibutuhkan untuk memastikan penyebab

gangguan ini?
Jawab:
Data tambahan yang dibutuhkan adalah pemeriksaan cairan synovial untuk
mengetahui ada tidaknya kristal monosodium urat (MSU).

10. Macam-macam tipe dari gout arthritis?

Jawab:
1) Jeroan: ginjal, limpa, babat, usus, hati, paru dan otak.
2) Seafood: udang, cumi-cumi, sotong, kerang, remis, tiram, kepiting, ikan teri,
ikan sarden.
3) Ekstrak daging seperti abon dan dendeng.
4) Makanan yang sudah dikalengkan (contoh: kornet sapi, sarden).
5) Daging kambing, daging sapi, daging kuda.
6) Bebek, angsa dan kalkun.
7) Kacang-kacangan: kacang kedelai (termasuk hasil olahan seperti tempe,
tauco, oncom, susu kedelai), kacang tanah, kacang hijau, tauge, melinjo,
emping.
8) Sayuran: kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur kuping, daun
singkong, daun pepaya, kangkung.
9) Keju, telur, krim, es krim, kaldu atau kuah daging yang kental.
10) Buah-buahan tertentu seperti durian, alpukat, nanas dan air kelapa.
11) Makanan yang digoreng atau bersantan atau dimasak dengan menggunakan
margarin/mentega.
12) Makanan kaya protein dan lemak.
11. Bagaimana mengatasinya secara komprehensif?
Jawab:
Promotif
Melakukan penyuluhan tentang gout arthritis, yakni mengenai makanan-makanan
yang dapat menyebabkan peningkatan kadar asam urat, serta menganjuran untuk
memeriksa kadar asam urat secara rutin.
Preventif
Preventif yang paling baik adalah dengan diet, yaitu pembatasan purin, kalori
sesuai dengan kebutuhan, tinggi karbohidrat, rendah protein, rendah lemak, tinggi
cairan dan tanpa alkohol.
Kuratif
1. Nonstreoid Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs)
(naproxen dan natrium diklofenak)
2. Colchicine
3. Corticosteroid
4. Probenecid
5. Allopurinol
6. Uricosuric
Rehabilitatif
Menganjurkan kontrol pada pasien agar tidak terjadi komplikasi.

12. Apa yang akan terjadi bila keadaan ini tidak diatasi secara komprehensif?
Jawab:
Penyakit tersebut akan memburuk dan menjadi kronis.

13. Apakah perlu intervensi mendalam untuk menatalaksana pada kasus ini?
Jawab:
Iya, perlu.

14. Bila ya, bagaimana memberikan penjelasan dan mendapat izin dari pasien
tindakan lanjutan?
Jawab:
Beri arahan kepada pasien untuk selalu memelihara kesehatan seperti:
1) Pantau kadar asam urat serum
2) Berikan istirahat dengan kaki ditinggikan dan diberikan kantung es
3) Berikan obat anti gout yang dirresepkan dan evaluasi keefektipannya
4) Berikan pasien untuk minum 2-3 liter cairan setiap hari dan meningkatkan
mesukan makanan pembuatan alkalin.

15. Apakah pasien ini perlu dirujuk dan bagaimana prosedur rujukannya?
Jawab:
 Iya, perlu.
Berikut ini adalah prosedur (tata cara rujukan):
1) Terbatas hanya pada masalah penyakit yang dirujuk saja (gout arthritis).
2) Tetap berkomunikasi antara dokter konsultan dan dokter yang meminta
rujukan.
3) Perlu disepakati pembagian wewenang dan tanggungjawab masing-masing
pihak.
Pembagian wewenang & tanggungmjawab
1) Interval referral
Pelimpahan wewenang dan tanggung jawab penderita sepenuhnya kepada
dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu, dan selama jangka waktu
tersebut dokter tersebut tidak ikut menanganinya.
2) Collateral referral
Menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan penderita hanya
untuk satu masalah kedokteran khusus saja.
3) Cross referral
Menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan penderita
sepenuhnya kepada dokter lain untuk selamanya.
4) Split referral
Menyerahkan wewenang dan tanggung jawab penanganan penderita
sepenuhnya kepada beberapa dokter konsultan, dan selama jangka waktu
pelimpahan wewenang dan tanggung jawab tersebut dokter pemberi rujukan
tidak ikut campur.

16. Apakah gangguan ini bisa diatasi sampai tuntas, bagaimana prosedurnya?
Jawab:
Bisa.
Prosedurnya adalah
1) Pada gout akut pengobatannya bertujuan untuk menghilangkan keluhan nyeri
sendi dan peradangan dengan obat-obatan antara lain: kolkisin, OAINS,
kortikosteroid, hormone acth, obat penurun asam urat seperti alpurinol atau
obat urikosurik tidak boleh diberikan pada stadium akut. Namun pada pasien
yang telah rutin mendapat obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan.
2) Pada stadium interkritikal dan menahun tujuan pengobatan adalah untuk
menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah
kekambuhan, penurunan kadar asam urat di lakukan dengan pemberian diet
rendah purin dan pemakaian obat alupurinol bersama obat orikosurik yang
lain.

17. Bagaimana pandangan Islam tentang makan makanan sehat?

 Jawab:

Artinya: Makan dan minumlah kalian, dan janganlah berlebih-lebihan.
Sesungguhnya Allah tidak menyukai orang-orang yang berlebih-lebihan. (QS.
Al A`raaf : 31)

18. Sebagai dokter umum kompetensi tingkat berapa?

Jawab:
Sebagai dokter umum untuk kasus gout arthritis berada pada kompetensi tingkat
3A, yaitu mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya:
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan
memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan
kasus gawat darurat).

IV. HIPOTESIS
Ny. Ani, 42 tahun menderita bengkak dan nyeri akibat serangan akut gout arthritis tipe
overproduksi.

V. KERANGKA KONSEP

Mengkonsumsi Hiperurisemia -Usia

tinggi purin
-Jk

-Obesitas
Over production
urin acid

- Temperatur

Terbentuk kristal - pH
MSU pada sendi
- gravitasi

- berkurangnya jumjlah air

dalam cairan
Leukosit
menganggap
benda asing

Inflamasi
Kalor Dolor Rubor

Gout artritis