CHECKLIST INTUBASI ENDOTRACHEAL

Nama :
NIM :

SKOR
No LANGKAH YANG DILAKUKAN
0 1 2
1 Beritahukan pada penderita atau keluarga mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, indikasi dan komplikasinya, dan meminta persetujuan dari penderita atau
keluarga (informed consent).
1 : dilakukan dengan benar dan sempurna
0 : tidak dilakukan / melakukan tidak sempurna
2 Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
ETT, handschoen, BVM, stilet, laringoskop, guedel, plester, gunting, stetoskop,
spuit 10cc, jelly, suction
1 : menyiapkan semua alat dengan lengkap
0 : menyiapkan alat tidak lengkap
3 Pasang handscoen dan alat perlindungan diri lain jika tersedia (masker dan
pelindung mata)
1 : dilkukan
0 : tidak dilakukan
4 Menyiapkan laringoskop
- Pilih ukuran dan jenis laringoskop yang tepat dan berfungsi dengan baik
- Memastikan pipa ET berfungsi dengan baik.
1: Melakukan semua item dengan benar dan melaporkan
0: Tidak melakukan dengan benar
5 Menyiapkan pipa ET
- Pilih ukuran pipa trakea yang tepat dan satu pipa cadangan dengan ukuran
lebih kecil.
- cek fungsi balon dengan mengembangkan dengan udara 10 ml. Jika fungsi
baik, kempeskan balon.
- Masukkan stilet ke dalam pipa ET. Jangan sampai ada penonjolan keluar
pada ujung balon, buat lengkungan pada pipa dan stilet
- Memberi pelumas pada ujung pipa ET hingga ke bagian cuffnya.
2: Melakukan semua item dengan benar dan melaporkan
1: Melakukan 2 item saja dan melaporkan
0: 1 item / tidak dilakukan/ tidak melaporkan
6 Operator berdiri di sebelah atas tempat tidur.
1 : dilakukan
0 : tidak dilakukan
7 Meletakkan penderita pada posisi telentang, dengan oksiput ditinggikan dan kepala
diekstensi ( tidak dilakukan bila dicurigai cedera servikal) sehingga trakea dan daun
laringoskop berada dalam satu garis lurus. Bila terdapat cedera servikal, cervical
collar dilepaskan dan stabilisasi leher dilakukan oleh asisten.
1: melakukan dengan sempurna dan melaporkan
0: tidak melaporkan/ tidak melakukan
8 Memberikan oksigenasi pada penderita dengan oksigen 100% 10 12 liter selama 2
- 3 menit (jika keadaan memungkinkan).
CRITICAL STEP
1: melakukan dan menyebutkan
0: tidak melakukan/ tidak menyebutkan
9 Memasukkan pipa endotrakea
a. Membuka mulut penderita dengan tangan kanan penolong (gerak jari
menyilang).
1: melakukan dengan benar dan menyebutkan
0: tidak melakukan / salah / tidak menyebutkan
b. Memegang gagang laringoskop erat-erat dengan tangan kiri dan memasukkan
daun laringoskop dari sudut kanan mulut penderita.
1: melakukan dengan benar dan menyebutkan
0: tidak melakukan/ salah / tidak menyebutkan
c. Mendorong lidah pasien kekiri sehingga lapang pandang tidak dihalangi oleh
lidah.
1: melakukan dengan benar dan menyebutkan
0: tidak melakukan / salah / tidak menyebutkan
d. Melindungi bibir dari cedera antara gigi dan laringoskop.
1: melakukan dengan benar dan menyebutkan
0: tidak melakukan / salah / tidak menyebutkan
e. Angkat laringoskop ke atas dan ke depan dengan kemiringan 30o 45o sejajar
aksis pengangan. Jangan sampai menggunakan gigi sebagai titik tumpu.
CRITICAL STEP
1: melakukan dengan benar dan menyebutkan
0: tidak melakukan / salah / tidak menyebutkan
f. Bila pita suara sudah terlihat, masukkan pipa ET dari sebelah kanan mulut ke
faring sampai bagian proksimal dari cuff ET melewati pita suara 1 2 cm
atau pada orang dewasa atau kedalaman pipa ET 19 -23 cm.

1: melakukan dengan benar dan menyebutkan

0: tidak melakukan / salah / tidak menyebutkan
10 a. Angkat laringoskop dan stilet pipa ET
b. isi balon dengan udara 5 10 ml. Waktu intubasi tidak boleh lebih dari 30 detik.

2: melakukan 2 item dengan benar dan menyebutkan

1: melakukan 1 item dengan benar dan menyebutkan
0: tidak melakukan / salah item a dan b / tidak menyebutkan
11 a. Hubungkan pipa ET dengan ambubag
b. Ventilasi (asisten) sambil melakukan auskultasi, pertama pada lambung,
kemudian pada paru kanan dan kiri sambil memperhatikan pengembangan dada.
c. Jika ET masuk ke lambung, kecilkan balon ET, tarik ET, oksigenasi dan mulai
prosedur pemasangan ET dari awal
d. Jika ET masuk ke salah satu bronkus, kecilkan balon ET, tarik ET ke atas sedikit
demi sedikit kemudian ventilasi, cek pengembangan dada sembari asisten
melakukan auskultasi.
CRITICAL STEP (auskultasi paru dan lambung)
*kesempatan gagal hanya 1x
2: melakukan 2 item dengan benar dan melaporkan
1: melakukan 1 item dengan benar dan melaporkan
0: tidak melakukan / tidak menyebutkan / salah
12 Lakukan fiksasi pipa dengan plester agar tidak terdorong atau tercabut
1: melakukan dengan benar dan menyebutkan
0: tidak melakukan / tidak menyebutkan
13 Pasang pipa orofaring untuk mencegah pasien menggigit pipa ET jika mulai sadar.
2: melakukan dengan tepat dan menyebutkan
1: melakukan kurang tepat dan menyebutkan
0: salah melakukan / tidak melakukan / tidak melaporkan
14 Ventilasi terus dengan oksigen 100 % ( aliran 10 sampai 12 liter per menit).
1 : Menyebutkan
0 : Tidak menyebutkan
15 Merapikan dan membuang sampah sesuai pada tempatnya.
2: merapikan alat seperti semula dan memilah serta membuang sampah sesuai
medis dan non medis
1: melakukan namun tidak memilih/salah memasukkan sampah sesuai medis dan
non-medis
0: tidak dilakukan
Skor Total

Pekanbaru 2016
Nilai = X 100% =.
25 Observer

(.)