http://kesehatanonly.blogspot.com/2010/10/distosia.

html

BAB I
ILUSTRASI KASUS
1. IDENTITAS
Nama : Ny. I
Jenis Kelamin : P
Usia : 32 tahun
Tanggal Lahir : 07-07-1975
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Pendidikan : SMEA
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Bidara Cina Jatinegara Jaktim
Nomor RM : 315.64.xx
Masuk RS : 25-08-2008
2. ANAMNESIS
Keluhan Utama
Keluar air-air sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Dirujuk bidan dengan G4P3A0
H28
minggu dengan gemelli dan KPD)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengaku hamil 7 bulan. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) Januari 2007 (tanggal lupa).
Taksiran partus sekitar Oktober 2007.
Menstrual Diary:
? ? ? ? ? ? (tanggal lupa)
Okt 06 Nov 06 Des 06
7 hari 7 hari 7 hari
Antenatal Care (ANC) teratur di bidan. USG sebanyak satu kali pada saat usia kehamilan 5 bulan
dikatakan bayi kembar dan janin normal.
Pasien mengeluh keluar air-air sejak 6 jam smrs, dengan warna jernih, lendir (+), darah (-). Tidak
terdapat mulas, tidak terdapat demam. Selama kehamilan, pasien tidak pernah keputihan, tidak
pernah
nyeri saat berkemih. Pasien tidak pernah dikatakan darah tinggi selama mengandung. Hubungan
seksual terakhir satu hari smrs. Pasien mengalami sakit gigi berlubang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Asma, hipertensi, diabetes, penyakit jantung, alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Asma, hipertensi, diabetes, penyakit jantung, alergi disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan
Riwayat Menstruasi
Menarche saat kelas 1 SMP, frekuensi teratur sebulan sekali.
Riwayat Pernikahan
Menikah satu kali pada tahun 1996, saat usia 22 tahun.
Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi apapun.
Riwayat Obstetri
G4P3A0
Anak I, perempuan, usia 11 tahun, Berat Lahir (BL) 3000 g, spontan ditolong bidan, sehat.
Anak II, laki-laki, 6 tahun, BL 2700 g, spontan ditolong bidan, sehat.
Anak III, laki-laki, 2 tahun, BL 1500 g, spontan ditolong dokter, sehat.
Anak IV ini.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran kompos mentis
Tanda Vital:
Tekanan Darah 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi 88x/ menit
Suhu 370C
Frekuensi Pernapasan 20x/menit
Kepala: deformitas (-), rambut hitam merata tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
THT :
Telinga serumen -/-, membran timpani intak +/+
Hidung mukosa tidak hiperemis, deviasi septum -/-
Tenggorokan faring tenang, tonsil T1-T1
Gigi : tampak karies pada M1| dan M2
Leher: KGB tidak teraba, JVP 5-2 cmH2O
Dada: bentuk dada normal, mammae sesuai tanda-tanda kehamilan
Paru:
Inspeksi simetris statis dan dinamis
Palpasi fremitus kanan=kiri
Perkusi sonor
Auskultasi vesikuler, ronki -/-, mengi -/-
Jantung:
Inspeksi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi iktus kordis teraba, thrill -
Perkusi batas jantung normal
Auskultasi Bunyi Jantung I-II normal, murmur -, gallop -
Abdomen:
Inspeksi lemas, membuncit sesuai usia kehamilan, striae nigra (+)
Auskultasi bising usus (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, perfusi perifer cukup, edema (-)/(-)
Status Obstetrikus
Tinggi Fundus Uteri 28 cm
Taksiran Berat Janin 2300 gram keduanya
Kontraksi (+) ireguler
Denyut Jantung Janin Bayi I : 140 dpm Bayi II : 140 dpm
Inspeksi : vulva/ uretra tenang, perdarahan (-)
In spekulo: portio licin, orifisium uterus eksterna tertutup, fluor (-), flux (-), tampak cairan
ketuban
mengalir, pH 7.5, LEA (-)
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah Rutin
Keterangan Hasil
Hemoglobin 12.6 g/dL
Hematokrit 38 %
Leukosit 9,800/uL
Trombosit 330,000/uL
MCV 84
MCH 28
MCHC 33
Kimia Darah
Keterangan Hasil
Glukosa Darah Sewaktu 102
Urinalisis
Keterangan Hasil
Sedimen
Sel Epitel -
Leukosit 0-1
Eritrosit 0-1
Silinder -
Kristal -
Bakteri -
Berat Jenis 1.015
pH 7.0
Protein -
Glukosa -
Keton +
Darah/ Hb -
Bilirubin -
Urobilinogen 0.1
Nitrit -
Esterase Leukosit -
Ultrasonografi
25 Agustus 2007, IGD lantai 3 RSCM
Tampak janin gemelli kepala-lintang hidup keduanya
Bayi 1: DBP= 71.7 AC= 218 FL= 51.9 TBJ 1100
Bayi 2 : DBP= 71.1 AC= 223 FL= 53 TBJ 1100
ICA= 5.8 single pocket, sekat (+)
Plasenta monokorion diamnion di fundus.
27 Agustus 2007, Div. Fetomaternal RSCM
Hasil Pemeriksaan:
Janin gemelli, sekat amnion (+). Jumlah cairan ketuban normal. Plasenta di korpus belakang.
Janin 1 : presentasi kepala, hidup, laki-laki. DBP= 71 mm, AC= 239 mm, Femur= 51 mm,
Humerus=
44 mm, TBF= 1250 gram. SDAU= 2.3.
Janin 2 : letak lintang, hidup, laki-laki. DBP= 70 mm, AC= 227 mm, Femur= 48 mm, humerus=
41
mm, TBF= 1100 gram, SDAU= 2.7
Tidak tampak kelainan kongenital mayor.
Penilaian: Hamil 28 minggu, gemelli, kepala-lintang, hidup keduanya.
Skor Tokolisis
Indikator Skor
Kontraksi uterus ireguler 1
Selaput ketuban pecah tinggi 2
Tanpa perdarahan 0
Tanpa pembukaan serviks 0
TOTAL 3
5. RINGKASAN
Pasien Ny.I, 32 tahun, dengan keluhan utama keluar air-air sejak 6 jam smrs. Pasien mengaku
hamil 7
bulan, periksa kehamilan di bidan, tidak pernah dikatakan darah tinggi, tidak pernah keputihan,
nyeri
saat berkemih, dan demam. Keluar air berwarna jernih, dengan lendir, tanpa darah, tidak terdapat
mulas. Pasien G4P3A0 dengan riwayat kelahiran spontan pada tiga partus sebelumnya, tidak
menggunakan kontrasepsi.
Pada pemeriksaan fisik, didapatkan pasien kompos mentis, dengan tekanan darah 110/70 mmHg,
frekuensi nadi dan napas normal, afebris. Paru dan jantung dalam batas normal. Abdomen
membuncit
sesuai kehamilan. Tidak didapatkan edema ekstremitas, akral teraba hangat. TFU 28 cm, terdapat
kontraksi ireguler. Pada inspeksi vulva dan uretra tenang. Secara in spekulo didapatkan portio
licin,
OUE tertutup, dengan cairan ketuban mengalir. LEA (-).
Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan tidak ada anemia, leukositosis, proteinuria. Hasil USG
menunjukkan janin sesuai usia kehamilan 28 minggu, gemelli, presentasi kepala dan lintang,
hidup
keduanya. Penilaian indeks tokolisis skor 3.
6. DIAGNOSIS KERJA
1. G4P3H 28 minggu, janin gemelli kepala lintang, ketuban pecah 6 jam, Skor Tokolisis 3.
2. Karies Dentis
7. TATALAKSANA
1. G4P3H 28 minggu, janin gemelli kepala lintang, ketuban pecah 6 jam, Skor Tokolisis 3.
Rencana Diagnostik
Observasi tanda vital per jam, suhu per 4 jam
Observasi kontraksi dan DJJ per jam
Konsul Poli Gigi Mulut (pada jam kerja)
USG Fetomaternal konfirmasi
Rencana Terapi
Terapi konservatif dengan tokolisis Nifedipin 10 mg per 20 menit (maksimal 4 kali)
sampai kontraksi hilang. Maintenance :4 x 10 mg.
Antibiotik Ampisilin Sulbaktam 2.5 mg iv dilanjutkan oral 2x375 mg
Pematangan paru : Dexametason 2x6 mg iv selama 2 hari
Tirah baring
Hidrasi cukup
Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai keadaan kehamilan dan
terapi.
2. Karies Dentis
Konsul Poli Gigi Mulut
8. PROGNOSIS
Ibu
Quo ad vitam: bonam
Quo ad functionam: malam
Quo ad sanationam: bonam
Janin
Quo ad vitam: dubia ad malam
Quo ad functionam: dubia ad malam
Quo ad sanationam: dubia ad malam

9. FOLLOW UP
26/08/07 27/08/07
Subjective - -
Objective KU baik, CM
St. Gen: dbN
St. Obs: kontraksi (-), DJJ I 150 dpm,
DJJ II 140 dpm
Inspeksi v/u tenang
KU baik, CM
St. Gen: dbN
St. Obs: kontraksi (-), DJJ I 154 dpm,
DJJ II 148 dpm
Inspeksi v/u tenang
Assessment G4P3H28 minggu janin gemelli kepala
lintang hidup keduanya.
Riwayat ketuban pecah 1 hari, karies
gigi, bebas kontraksi hari ke-1.
G4P3H28 minggu janin gemelli kepala
lintang hidup keduanya.
Riwayat ketuban pecah 2 hari, karies
gigi, bebas kontraksi hari ke-2.
Hasil USG Lihat PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Planning Rencana diagnostik
Obs TNSP, his,
DJJ, IIU
 USG FM
BV
Rencana terapi
Nifedipin 4x10 mg p.o.
Deksametason 2x6 mg iv (2 hr)
Ampisilin Sulbaktam 2x1.5 mg
iv lanjutkan oral 2 x 375 mg
Hemobion 2x1 tablet p.o.
Rencana diagnostik
Obs TNSP, his, DJJ, IIU
BV
Rencana terapi
Nifedipin 4x10 mg p.o.
Deksametason 2x6 mg iv (2 hr)
Ampisilin Sulbaktam 2x1.5 mg
iv lanjutkan oral 2 x 375 mg
Hemobion 2x1 tablet p.o.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
KEHAMILAN KEMBAR
DEFINISI
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.i Sebagian
besar kehamilan kembar ialah kembar dua atau gemelli. Selain itu, sesuai dengan
banyaknya jumlah janin, dinamakan triplet, kuadruplet, quintuplet, sextuplet, dan
septuplet.ii
EPIDEMIOLOGI
Secara keseluruhan, angka kejadian kehamilan kembar semakin meningkat.iii
Saat ini 3% dari kehamilan adalah kehamilan kembar dan sebagian besarnya
merupakan gemelli.iv Angka kejadian kembar monozigot di seluruh dunia relatif
konstan yaitu 4 dari 1000 kehamilan. Kehamilan kembar dizigot berhubungan dengan
ovulasi multipel dan angka kejadiannya bervariasi sesuai ras dan dipengaruhi oleh usia
ibu dan paritasnya. Angka kembar dizigot tertinggi terdapat di negara-negara Afrika
yaitu 10-40 per 1000 kehamilan, diikuti oleh Kaukasia sebesar 7-10 per 1000
kehamilan, dan terendah Asia sebanyak 3 per 1000 kehamilan.iii
ETIOLOGI
Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum yang
terpisah (ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar fraternal). Sekitar sepertiga
diantara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya
membagi diri menjadi dua struktur yang serupa, masing-masing dengan kemampuan
untuk berkembang menjadi ovum-tunggal tersendiri (kehamilan monozigot atau
kembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat terlibat dalam pembentukan fetus
dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai contoh, kembar empat dapat lebih dari satu,
dua, tiga atau empat buah ovum.iv
Kehamilan fraternal bukanlah kehamilan yang benar-benar mirip karena berasal
dari maturasi dan fertilisasi dua sel telur dalam satu siklus ovulasi. Selain itu, kembar
monozigot juga tidak selalu sama. Pembelahan satu zigot menjadi 2 tidak selalu
menghasilkan pembagian protoplasma yang sama jumlahnya.
Faktor-faktor ras, hereditas, umur, paritas, dan faktor-faktor lain menyebabkan
matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam
satu folikel. Pada kembar yang berasal dari satu telur, terdapat faktor penghambat pada
masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi
segmentasi sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kembar dizigotik. Bila faktor
penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi
kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan
terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka
akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.i
FAKTOR RISIKO
Faktor-faktor yang menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de Graaf atau
terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel:
1. Ras
Ras Afrika-Amerika memiliki kecenderungan untuk kehamilan kembar paling
besar dibandingkan ras lain. Myrianthopoulus (1970) mendapatkan bahwa pada
wanita kulit putih terdapat 1 kehamilan kembar dari 100 kehamilan, dan 1
banding 80 pada wanita kulit hitam. Kehamilan kembar di Asia lebih sedikit. Di
Jepang angka kejadian hanya 1 dari 155 kehamilan.4
2. Usia
Kejadian kehamilan kembar mulai dari 0 pada pubertas di mana aktivitas
ovarium minimal, dan mencapai puncaknya pada usia 37 tahun. Dari penelitianpenelitian
di simpulkan bahwa wanita berusia lebih dari 30 tahun mempunyai
kesempatan lebih besar mendapatkan hasil konsepsi ganda. Setelah usia 40
tahun frekuensi kehamilan kembar menurun kembali.1,2
3. Paritas
Wanita yang telah hamil satu kali atau lebih sebelumnya, terutama kehamilan
kembar meningkatkan risiko hamil kembar.i
4. Hereditas
Riwayat kehamilan kembar pada keluarga meningkatkan kemungkinan untuk
kehamilan kembar. Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh
lebih penting daripada ayah dan pada umumnya terbatas pada kehamilan
dizigotik.i,ii
5. Faktor-faktor lain
Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (FSH + chorionic
gonadotropin) atau klomifen, akan meningkatkan secara nyata kemungkinan
ovulasi ovum yang jumlahnya lebih dari satu, yang jika dibuahi akan
menghasilkan janin kembar. Obat klomid dan hormon gonadotropin yang
dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan
dizigotik.i,ii,iv
Teknologi reproduksi yang berkembang, seperti in vitro fertilization (IVF) dan
teknik-teknik lain menghasilkan telur multipel yang kemudian dibuahi dan
dikembalikan ke dalam uterus memiliki kemungkinan kehamilan kembar yang
tinggi.ii
PATOFISIOLOGI
Kehamilan kembar dapat terjadi melalui dua mekanisme, pertama adalah
kembar dizigot atau fraternal twins, terjadi ketika dua buah sel telur yan telah
dibuahi oleh dua buah sel sperma berimplatasi di korpus uteri pada waktu yang sama.
Kehamilan kembar seperti ini disebut juga sebagai dizygotic. Kembar dizigot ini
kemudian berkembang dengan amnion dan plasenta yang berbeda. Jenis kelamin pada
kembar dizigot dapat sama maupun berbeda. Kira-kira dua pertiga kehamilan kembar
adalah dizygotic yang berasal dari dua telur disebut juga heterolog, binovuler atau
fratenal. Jenis kelamin dapat sama atau berbeda. Kedua ovum dihasilkan dari folikel
yang berbeda (atau jarang sekali berasal dari folikel yang sama) yang keluar dalam
waktu bersamaan. Kembar dizigot mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion.
Kadang-kadang dua plasenta menjadi satu.v,vi
Banyak faktor yang mempengaruhi kembar dizigot. Salah satunya adalah ras,
dengan kehamilan kembar paling sering terjadi pada kulit hitam, jarang pada orang
Asia, dan seringkali pada orang kulit putih. Insidensi kembar dizigot bervariasi dari 1,3
per 1000 di Jepang, 49 per 1000 di Nigeria dan di Amerika Serikat 12 per 1000.
Kejadian kembar dizigot ini dipengaruhi oleh genetik. Pada seorang wanita yang
memiliki ibu atau saudari yang memiliki kembar dizigot , maka kemungkinannya
untuk memiliki kembar dizigot menjadi dua kali lipat.v,vii
Gambar 1. Kembar dizigot pada kehamilan 5,5 minggu dilihat dengan ultrasonografi.
Gambar 2. Kejadian kembar dizigot.viii
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar yang lain adalah kehamilan yang terjadi dari
satu telur. sebuah sel telur yang dibuahi oleh sebuah sel sperma membentuk satu zigot
yang kemudian membelah menjadi dua embrio. Kehamilan kembar ini disebut
identical twins atau disebut juga kembar monozygotic. Kira kira sepertiga dari
kehamilan adalah monozigot. Hasil dari pembelahan zigot pada kembar monozigot
bergantung pada saat terjadinya pembelahan:4
Jika pembelahan terjadi sebelum morula terbentuk dan lapisan terluar blastosit
belum menjadi korion, yaitu dalam 72 jam setelah pembuahan, dua embrio, dua
amnion, dua korian, dan kembar monozigot akan terjadi.
Jika pembelahan terjadi antara hari keempat sampai hari kedelapan, setelah
massa sel dalam terbentuk dan sel yang seharusnya menjadi korion telah
berdifferensiasi sementara yang menjadi amnion belum terbentuk, akan terjadi dua
embrio, masing masing dalam kantung janin terpisah. Kembar yang terjadi adalah
diamniotik, monokorionik, dan monozigot.
Namun, jika amnion telah terbentuk, yang terjadi setelah hari kedelapan,
pembelahan akan menghasilkan kembar monoamnion, monokorion, dan monozigot.
Jika pembelahan dimulai bahkan setelah lewat masa-masa diatas, yaitu setelah
lempeng embrio terbentuk, cleavage belum sempurna, maka akan dihasilkan kembar
yang menyatu.
Kira-kira sepertiga kehamilan monozigot mempunyai 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta, kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. Keadaan ini tidak dapat dibedakan
dengan kembar dizigot. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan atau satu atau
dua amnion. Pada kembar monoamniotik kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali
pusat.v
Kembar monozigot yang dihasilkan dari fertilisasi ovum tunggal dengan
sperma tunggal, selalu berjenis kelamin sama. Kehamilan monozigot ini kemudian
dapat menjadi monokoriotik monoamniotik, monokoriotik diamniotik atau dikoriotik
diamniotik tergantung pada tahap pembelahan apa zigot membagi menjadi dua
embrio.vii Normalnya, kembar monozigot mempunyai karakteristik fisik (kulit,
rambut, warna mata, pertumbuhan tubuh) dan genetik (karakteristik darah: ABO, M,
N) yang sama, dan seringkali merupakan cermin antara satu dan yang lainnya (satu
bayi kembar menggunkan tangan kanan, yang satu lagi kidal).v Kejadian kembar
monozigot ini tidak terkait dengan genetik. Kehamilan ini
terjadi secara acak pada 1 : 250 kehamilan.vii
Gambar 3. Kembar dikoriotik diamniotik: pemisahan
terjadi segera setelah pembelahan pertama.viii
Gambar 4. Kembar monokoriotik diamniotik: pemisahan
terjadi pada tahap lanjut dari pembentukan embrio namun
sebelum blastosit menentukan fungsi tiap sel dengan
sempurna.viii
Gambar 5. Kembar monokoriotik monoamniotik:
pemisahan terjadi setelah kantung amnion terbentuk.viii
DIAGNOSIS
Gejala dan tanda
Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada
kehmilan kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada
pelvis yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi,
hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak dan
persisten pada kehamilan kembar.
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda
yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema
atau obesitas.
3. Polihidramnion.
4. Ballotement lebih dari satu fetus.
5. Banyak bagian kecil yang teraba.
6. Uterus terdiri dari tiga bagian besar janin.
7. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling tidak 8 dpm.
8. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.
Laboratorium
Nilai hematokrit dan hemoglobin dan jumlah sel darah merah menurun,
berhubungan dengan peningkatan volume darah. Anemia mikrositik hipokrom
seringkali muncul pada kehamilan kembar. Kebutuhan fetus terhadap besi (Fe)
melebihi kemampuan maternal untuk mensuplai Fe didapatkan pada trimester kedua.
Pada tes toleransi glukosa didapatkan gestasional DM dan gestasional
hipoglikemi sering ditemukan pada kehamilan kembar. Pada kehmilan kembar
chorionic gonadotropin pada urin, estriol dan pregnanendiol meningkat. Kehamilan
kembar juga dapat didiagnosis dengan pemeriksaan peningkatan serum alfa fetoprotein
ibu walaupun pemeriksaan ini tidak dapat berdiri sendiri. Tidak ada tes biokimia yang
dapat membedakan kehamilan tunggal atau kembar.ii,v
Ultrasonografi
Sonografi dapat dilakukan pada awal minggu 6-7 postmenstrual dengan
vaginal probe3. Dengan pemeriksaan USG yang teliti, kantung gestasional yang
terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi masing-masing
kepala fetus harus dapat dilakukan dalam dalam bidang tegak lurus sehingga tidak
tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua.
Scanning sonograf harus dapat mendeteksi semua bagian janin.v
Diagnosis pasti
Diagnosis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan:i
1. terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung
2. terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
3. sonogram pada trimester pertama
4. roentgen foto abdomen
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi, baik terhadap ibu maupun janin, pada keadaan
janin kembar multipel diantaranya:i,ii
Ibu
Anemia
Preeklampsia-eklampsia
Partus prematurus
Atonia uteri
Perdarahan pasca persalinan
Anak
Abortus
Malformasi kongenital
Bayi Berat Lahir Rendah
Twin-to-twin Transfusion Syndrome (TTTS)
Vanishing Twin Syndrom
Kembar siam
PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan kehamilan multifetus
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal secara bermakna dalam
kehamilan yang dipersulit oleh janin kembar, tindakan yang perlu diambil adalah:
1. mencegah persalinan prematur
2. kegagalan salah satu atau dua janin untuk bertahan hidup harus diketahui
dan janin yang keadaannya parah harus segera dilahirkan
3. trauma janin selama persalinan harus dikurangi
4. perawatan neonatal yang ahli harus terus diberikan sejak lahir
Diet
Wanita yang sedang hamil multifetus membutuhkan kalori, protein, mineral
dan asam lemak esensial. Kecukupan gizi tidak hanya harus dipenuhi, tapi pada banyak
keadaan perlu jumlah lebih. Peningkatan berat badan dibutuhkan pada kehamilan
kembar. American College Of Obstetricans and Gynecologist merekomendasikan ibu
yang mengandung kembar agar menambahkan berat badan antara 15-20 kg.
Suplementasi zat besi merupakan terapi yang penting direkomendasikan pemberian
3x100mg per hari. Asam folat dengan takaran 1 mg perhari terbukti bermanfaat.i,iv
Hipertensi maternal
Hipertensi yang ditimbulkan dan diperberat oleh kehamilan, jauh lebih besar
kemungkinannya pada kehamilan kembar. Pemeriksaan antenatal perlu dilakukan lebih
sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap dua minggu, sesudah
kehamilan 36 minggu tiap minggu. Dengan demikian tanda-tanda preeklampsi dapat
diketahui lebih dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.iv
2. Pencegahan persalinan prematur
a) Tirah baring
Tirah baring merupakan tindakan yang menguntungkan bagi janin kembar,
mungkin hal ini terjadi melalui peningkatan perfusi darah serta penurunan gaya
kekuatan fisik yang dapat bekerja merugikan pada serviks. 4
b) Terapi tokolisis
Dapat diberikan untuk mengurangi atau menghilangkan kontraksi. Obat-obatan
yang diharapkan mempu mencapai efek tokolisis adalah betamimetik,
magnesium sulfat, calcium chanel blocker, dan indomethacin. Berdasarkan
penelitian yang telah dilakukan, tidak satupun dari obat tersebut, selain
indomethacin yang dapat memperlambat kelahiran prematur pada kehamilan
tunggal lebih dari 48 jam. Sedangkan indomethacin dapat mencegah persalinan
prematur pada kehamilan tunggal hingga 7 hari.
Penggunaan terapi betamimetik untuk menekan persalinan preterm pada
kehamilan kembar berhubungan dengan meningkatnya komplikasi maternal
yaitu edem paru.
Saat ini magnesium sulfat merupakan lini pertama dari agen tokolisis yang
digunakan di pusat-pusat perinatal karena tidak mempunyai efek toksisitas
seperti agen betamimetik. Begitu juga dengan calcium channel blockers, pada
suatu penelitian, nifedipin dapat mencegah kontraksi miometrium. Namun
begitu sama dengan magnesium sulfat, dan betamimetik, agen agen tersebut
hanya dapat mencegah kelahiran prematur dalam 48 jam.
Indomethacin dilaporkan dapat mencegah persalinan selama 48 jam hingga 7
hari. Namun sama seperti agen tokolisis lainnya, tidak terdapat data yang
menunjukan hasil pemberian indomethacin yang signifikan pada kehamilan
kembar.iv,ix
c) Kortikosteroid
Kortikosteroid diberikan untuk meningkatkan maturitas paru. Walaupun
pemberian kortikosteroid jarang dipelajari pada kehamilan kembar daripada
kehamilan tunggal, tidak ada alasan biologik yang menyebutkan bahwa obat
tersebut tidak berguna bagi bayi kembar.iv
d) Cerclage
Tidak terdapat penurunan yang berarti pada persalinan prematur maupun
kematian perinatal yang terlihat dari tindakan profilaksis cervical cerclage.4
3. Penanganan dalam persalinan
Mengingat banyaknya komplikasi kehamilan dan persalinan kembar, maka
diperlukan perhatian khusus.
Rekomendasi untuk penatalaksanaan intrapartum meliputi hal-hal sebagai
berikut:iv
1. tersedia tenaga profesional yang senantiasa mendampingi proses persalinan
dan memonitor keadaan janin.
2. tersedia produk darah untuk transfusi.
3. terpasang akses intravena.
4. pemberian ampisilin 2 g setiap 6 jam bila terjadi persalinan prematur untuk
mencegah infeksi neonatus.
5. tersedia obstetrisian yang mampu mengidentifikasi bagian janin intrauterin
dan melakukan manipulasi intrauterin.
6. jika memungkinkan tersedia mesin ultrasonografi.
7. ada dokter anestesi yang dapat segera dipanggil bila dibutuhkan.
8. ada tenaga terlatih untuk melakukan resusitasi neonatus.
9. tempat persalinan cukup luas agar memungkinkan anggota tim bekerja
secara efektif.
P resentasi dan posisi
Pada kehamilan kembar, harus dapat menghadapi semua kombinasi presentasi
janin. Presentasi janin yang paling sering adalah kepala-kepala (42%), kepala-bokong
(27%), sisanya kepala-lintang (18%), bokong-bokong (5%) dan lain-lain (8%). Penting
diketahui bahwa posisi ini selain kepala-kepala adalah tidak stabil sebelum dan selama
proses persalinan.i
Jika presentasi janin adalah kepala-kepala dan tidak ada komplikasi, dapat
dilakukan partus pervaginam. Jika presentasi janin kepala-bokong, janin pertama dapat
partus pervaginam dan pada janin kedua dapat dilakukan versi luar sehingga
presentasinya menjadi kepala kemudian dilakukan partus pervaginam atau dilakukan
persalinan sungsang. Jika pada presentasi janin pertama bukan kepala, kedua janin
dilahirkan per abdominam.ix
Induksi persalinan
Usia kehamilan kembar biasanya berlangsung lebih singkat. Keadaan seperti
ketuban pecah dini, persalinan yang tidak maju dengan atau tanpa ketuban pecah dapat
terjadi juga pada kehamilan kembar. Oleh karena itu diperlukan induksi persalinan.
Kehamilan kembar bukan merupakan kontra indikasi untuk dilakukannya induksi
persalinan asalkan memenuhi syarat-syarat induksi.iv
Proses persalinan
Kala I diperlakukan seperti biasa bila bayi I letaknya memanjang. Karena
sebagian besar persalinan kembar bersalin prematur, maka pemakaian sedativa perlu
dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala II dan
megurangi tekanan pada kepala bayi.i,iv
Setelah bayi I lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk
mengetahui letak dan keadaan janin II. Bila janin dalam letak memanjang, selaput
ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan
prolaps funikuli. Ibu dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada
fundus uteri, agar bagian bawah janin masuk dalam panggul. Janin II turun dengan
cepat sampai ke dasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui bayi
I.i,iv
Bila janin II dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi
prolaps funikuli, solusio plasenta, atau persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit,
maka janin perlu dilahirkan dengan tindakan obstetrik karena risiko akan meningkat
dengan meningkatnya waktu. Dalam hal letak lintang dicoba untuk mengadakan versi
luar dan bila tidak berhasil, maka segera dilakukan versi-ekstraksi tanpa narkosis. Pada
janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan
ekstraksi kaki pada letak sungsang.i,iv Seksio sesaria pada kehamilan kembar dilakukan
atas indikasi janin I dalam letak lintang, prolaps funikuli, dan plasenta previa.
Masuknya dua bagian besar II janin dalam panggul sangat luas. Kesulitan ini
dapat diatasi dengan mendorong kepala atau bokong yang belum masuk benar dalam
rongga panggul ke atas untuk memungkinkan janin yang lain lahir lebih dulu.i
Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin I
dalam letak sungsang dan janin II dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu
janin I tersangkut pada leher dan dagu janin II. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan,
dilakukanlah dekapitasi atau seksio sesaria menurut keadaan janin.i
Segera setelah bayi II lahir, ibu disuntik oksitosin 10 IU, dan tinggi fundus uteri
diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, maka plasenta dilahirkan dan diberi
0,2 mg methergin i.v. Kala IV diawasi secara cermat dan cukup lama, agar perdarahan
post partum dapat diketahui dini dan penanggulangannya dilakukan segera.1
I nterval kelahiran
Tenggang waktu antara lahirnya bayi I dan bayi II antara 5 sampai 15 menit,
dengan waktu rata-rata 11 menit. Kelahiran bayi II kurang dari 5 menit setelah bayi I
lahir, dengan tindakan yang cepat ini dapat menimbulkan trauma persalinan pada bayi.
Kelahiran bayi II lebih dari 30 menit dapat menimbulkan insufisiensi uteroplasental,
karena berkurangnya volume uterus dan juga dapat terjadi solusio plasenta sebelum
bayi II dilahirkan.i,iv
DAFTAR PUSTAKA
i Wibowo B, Hanafiah MJ. Kehamilan Kembar. Dalam: Winknjosastro H, Saifuddin AB,
Rachimhadhi T, eds. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. 2002. h. 386-97
ii Childrens Hospital of the Kings Daughters. Multiple Pregnancy. Last update: Maret 2005.
Diunduh dari: http://www.chkd.org/High_Risk_Pregnancy/multiple.asp. Diakses tanggal 27
Agustus 2007
iii Zach T. Dalam: Multiple Births. Last updated: Desember 2004. Diunduh dari:
http://www.emedicine.com/ped/topic2599.htm. Diakses tanggal 27 Agustus 2007
iv Cunningham FG, Normant FG, Kenneth JL, et al. Multiple Pregnancy. Dalam: Williams
Obstetrics, 22th edition. United States of America: McGraw-Hill Companies, 2005
v Pernoll L. Multiple Pregnancy. Dalam: Decherney AH, Pernoll ML. Current obstetric and
gynaecologic diagnosis and treatment. Edisi 8. United States of America: Appleton and
Lange,1994. p.357-367
vi Anonim. Twin. Diunduh dari: http://en.wikipedia.org/wiki/Twin. Diakses tanggal 28 Agustus
2007
vii Umstad MP, Gronow MJ. Multiple pregnancy: a modern epidemic? Diunduh dari:
http://www.mja.com.au/public/issues/178_12_160603/ums10064_fm-2.html. Diakses tanggal 28
Agustus 2007
viii Anonim, Explanation of cellular division in twins. Diunduh dari:
http://www.paternityangel.com/Preg_info_zone/Multiple/Multiple2.htm. Diakses tanggal 28
Agustus 2007
ix Thomas Jefferson University Hospital. Care and management of multiple pregnancy. Last
update:
2007. http://content.jeffersonhospital.org/Content.asp?PageID=P08022. Diakses tanggal 27
Agustus
2007
BAB III
PEMBAHASAN KASUS
Pada kasus di atas, diagnosis gemelli ditegakkan atas dasar pemeriksaan ultrasonografi pasien.
Gambaran USG yang
diharapkan pada kehamilan multipel berupa adanya septum di antara dua fetus pada awal
kehamilan. Untuk selanjutnya
dapat diidentifikasi keadaan masing-masing janin. Penegakan diagnosis secara klinis berdasarkan
anamnesis diperoleh
dengan data subyektif berupa pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan,
pertambahan berat badan
berlebih, dan dapat ditunjang dengan adanya pola keturunan kehamilan multipel. Melalui
pemeriksaan Leopold dapat
ditemukan terabanya tiga atau lebih bagian besar.
Pasien mengeluh keluarnya air-air seperti ketuban tanpa disertai rasa mulas. Kehamilan multipel
berisiko tinggi untuk
terjadinya ruptur membran amnion prematur. Hal ini terutama disebabkan oleh distensi
berlebihan uterus yang secara
mekanis menyebabkan ruptur membran amnion. Penyebab lain yang harus dieksklusi adalah
adanya infeksi intrauterin,
infeksi saluran urogenital, atau infeksi sistemik lain. Penegakan diagnosis adanya pecah selaput
ketuban dilakukan
dengan pemeriksaan pH cairan yang mengalir melalui ostium. pH yang diharapkan seharusnya
berkisar 7.0-7.25.
Pada keadaan usia kehamilan di bawah 36 minggu, dipertimbangkan terapi konservatif berupa
tirah baring, pelvic rest
dan observasi adanya infeksi. Pertimbangan dilakukannya terapi tokolisis dilakukan atas dasar
indeks tokolisis
Baumgarten. Skor tokolisis pasien 3 menandakan kemungkinan keberhasilan sebesar 84%.
Walau demikian, terapi
tokolisis dilakukan dengan tujuan memberi waktu cukup untuk pematangan paru dan
administrasi antibiotik mencegah
infeksi intrauterin dengan cara menghentikan kontraksi uterus. Terdapat berbagai agen tokolitik
yang dapat digunakan.
Pada pasien dipakai nifedipin dari jenis antagonis kanal kalsium karena administrasinya secara
oral, frekuensi efek
sampingnya rendah, dan keampuhannya mengurangi komplikasi neonatal. Pemberiannya adalah
dengan dosis titrasi 10
mg setiap 20 menit sekali yang dilanjutkan dengan dosis rumatan 4 x 10 mg jika kontraksi
hilang. Bersamaan dengan
tokolisis diberikan deksametason sebagai upaya pematangan paru. Agar pematangan paru
bermanfaat maksimal
diperlukan waktu 48 jam pemberian kortikosteroid. Pencegahan infeksi intrauterin dilakukan
dengan administrasi
antibiotik dengan obat pilihan ampisilin sulbaktam 2x6 mg iv yang dilanjutkan dengan
pemberian oral selama 5 hari
jika persalinan tidak terjadi. Pemberian multivitamin ditujukan untuk melengkapi kebutuhan
nutrisi ibu dan janin
selama masa kehamilan.
Pemantauan tokolisis dilakukan dengan menilai kontraksi uterus. Pemantauan lain dilakukan
dengan menilai keluarnya
cairan ketuban. Pemantauan DJJ penting untuk menilai secara dini adanya takikardia janin atau
keadaan lain yang
berbahaya.
Prognosis pada pasien ini quo ad vitam bonam. Angka mortalitas ibu lebih ditentukan oleh
baiknya keadaan umum ibu
yang dipantau melalui perawatan antenatal yang baik. Quo ad functionam untuk kehamilannya
malam karena tokolisis
yang diberikan hanya dapat mempertahankan kehamilan hingga tidak lebih dari 48 jam. Pasien
harus disiapkan untuk
partus dengan meninjau keadaan janin. Partus pervaginam menjadi pilihan karena presentasi
janin yang memungkinkan.
Pertimbangan lain dilakukan dengan memantau perkembangan persalinan. Prognosis ad
sanationam pasien adalah
bonam. Kesembuhan pasien pasca partus dipengaruhi keadaan umum pasien yang dalam hal ini
cukup baik.
Prognosis bayi quo ad vitam dubia ad malam karena bayi belum cukup bulan. Angka mortalitas
bayi preterm multipel
empat kali lipat lebih tinggi dibandingkan kelahiran tunggal. Prognosis quo ad functionam pada
bayi ini dubia ad
malam disebabkan belum matangnya fungsi organ-organ tubuh untuk dapat beradaptasi dengan
lingkungan ekstrauterin.
Secara quo ad sanationam, prognosis bayi pasien dubia ad malam karena kelainan yang mungkin
terjadi akibat
kelahiran preterm dapat mengakibatkan kecacatan permanen pada bayi, contohnya kelainan paru
akibat penggunaan
pernapasan buatan yang terlalu lama, kecacatan otak akibat perdarahan intraventrikel.
Pada pemantauan lanjut, pasien ternyata mengalami kontraksi pada hari perawatan keempat dan
dinyatakan inpartu.
Presentasi bayi bokong-lintang, kedua bayi hidup. Pasien direncanakan untuk partus pervaginam.
Bayi pertama
dilahirkan dengan ekstraksi Bracht dengan berat 1100 gram dan panjang 40 cm, jenis kelamin
laki-laki dengan Apgar
score 7/9. Bayi kedua berjenis kelamin laki-laki dilahirkan dengan versi ekstraksi, ekstraksi bahu
klasik, dan ekstraksi
kepala Morriseau. Berat bayi kedua 100 gram dan panjang 40 cm dengan Apgar score 7/5/6.
Kedua bayi dirawat di
NICU.
Presentasi Kasus
KEHAMILAN KEMBAR
Presentan
Kelompok 5
Ina Damayanti, S.Ked.
Indah Kurniawati, S.Ked.
Indira Theresia, S.Ked.
Indra Fahri, S.Ked.
Wagner Tulus, S.Ked.
Revvy Anandita, S.Ked.
Budi Amarta Putra, S.Ked.
Pembimbing
dr. Fitriyadi Kusuma, SpOG
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
September 2007