LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

SW
DENGAN HIV/AIDS STADIUM 4

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
AIDS berasal dari kata acquired yang artinya didapat atau bukan penyakit keturunan,
immune berarti sistem kekebalan tubuh, deficiency atau kekurangan dan syndrome yang berarti
kumpulan gejala-gejala penyakit. Jadi, dari kata-kata tersebut dapat diartikan bahwa AIDS
adalah kumpulan gejala penyakit akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh oleh virus yang
disebut Human Immunodeficiency Virus (HIV).(Sudoyo,2006)
Toksoplasmosis adalah penyakit infeksi pada manusia dan hewan yang disebabkan oleh
Toxoplasma gondii. Toxsoplasma adalah parasit protozoa dengan sifat alami dengan
perjalanannya dapat akut atau menahun, juga dapat menimbulkan gejala simtomatik maupun
asimtomatik. (Sudoyo,2006)
Insiden komplikasi SSP pada penderita AIDS cukup besar. Manifestasi klinis AIDS pada
SSP dapat terjadi karena 2 hal yaitu virus AIDS itu sendiri atau akibat infeksi oportunistik atau
neoplasma.
Ensefalitis toksoplasma merupakan penyebab tersering lesi otak fokal infeksi oportunistik
yang paling banyak terjadi pada pasien AIDS. Ensefalitis toksoplasma muncul pada kurang lebih
10% pasien AIDS yang tidak diobati. Hal ini disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii yang
dibawa oleh kucing, burung dan hewan lain yang dapat ditemukan pada tanah yang tercemar
oleh tinja kucing dan kadang pada daging mentah atau kurang matang.

B. Etiologi
Ensefalitis toksoplasma disebabkan oleh parasit Toxoplasma gondii, yang dibawa oleh
kucing, burung dan hewan lain yang dapat ditemukan pada tanah yang tercemar oleh tinja kucing
dan kadang pada daging mentah atau kurang matang. Begitu parasit masuk ke dalam sistem
kekebalan, parasit tersebut menetap di sana, sistem kekebalan pada orang yang sehat dapat
melawan parasit tersebut hingga tuntas, dan dapat mencegah terjadinya suatu penyakit. Namun,
pada orang pasien HIV/AIDS mengalami penurunan kekebalan tubuh sehingga tidak mampu
melawan parasit tersebut. Sehingga pasien mudah terinfeksi oleh parasit tersebut.
Transmisi pada manusia terutama terjadi bila memakan daging babi atau domba yang
mentah dan mengandung oocyst (bentuk infektif dari Toxoplasma gondii). Bisa juga dari sayur
yang terkontaminasi atau kontak langsung dengan feses kucing. Selain itu dapat terjadi transmisi
lewat transplasental, transfusi darah, dan transplantasi organ. Infeksi akut pada individu yang
immunokompeten biasanya asimptomatik. Pada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah
dapat terjadi reaktivasi dari infeksi laten. Yang akan mengakibatkan timbulnya infeksi
opportunistik dengan predileksi di otak.
Cara penularan HIV/AIDS ada 4 yaitu:
1. Penularan melalui hubungan heteroseksual
2. Janin yang terinfeksi dari ibu saat kehamilan dan menyusui
3. Melalui jarum suntik (narkoba, tindik, tattoo, alat kesehatan)
4. transfuse darah

C. Daur Hidup Toxoplasma gondii

Toxoplasma gondii hidup dalam 3 bentuk yaitu thachyzoite, tissue cyst (yang
mengandung bradyzoites) dan oocyst (yang mengandung sporozoites). Bentuk akhir dari parasit
diproduksi selama siklus seksual pada usus halus dari kucing. Kucing merupakan pejamu
definitif dari Toxoplasma gondii. Siklus hidup aseksual terjadi pada pejamu perantara (termasuk
manusia). Dimulai dengan tertelannya tissue cyst atau oocyst diikuti oleh terinfeksinya sel epitel
usus halus oleh bradyzoites atau sporozoites secara berturut-turut. Setelah bertransformasi
menjadi tachyzoite, organisme ini menyebar ke seluruh tubuh lewat peredaran darah atau
limfatik.
Parasit ini berubah bentuk menjadi tissue cysts begitu mencapai jaringan perifer. Bentuk
ini dapat bertahan sepanjang hidup pejamu, dan berpredileksi untuk menetap pada otak,
myocardium, paru, otot skeletal dan retina.
Tissue cyst ada dalam daging, tapi dapat dirusak dengan pemanasan sampai 67oC,
didinginkan sampai -20oC atau oleh iradiasi gamma. Siklus seksual entero-epithelial
dengan bentuk oocyst hidup pada kucing yang akan menjadi infeksius setelah tertelan daging
yang mengandung tissue cyst. Ekskresi oocysts berakhir selama 7-20 hari dan jarang berulang.
Oocyst menjadi infeksius setelah diekskresikan dan terjadi sporulasi (pembentukan spora).
Lamanya proses ini tergantung dari kondisi lingkungan, tapi biasanya 2-3 hari setelah diekskresi.
Oocysts menjadi infeksius di lingkungan selama lebih dari 1 tahun.
Transmisi pada manusia terutama terjadi bila makan daging babi atau domba yang
mentah yang mengandung oocyst. Bisa juga dari sayur yang terkontaminasi atau kontak langsung
dengan feces kucing. Selain itu dapat terjadi transmisi lewat transplasental,transfusi darah, dan
transplantasi organ. Infeksi akut pada individu yang imunokompeten biasanya asimptomatik.
Pada manusia dengan imunitas tubuh yang rendah dapat terjadi reaktivasi dari infeksi laten. yang
akan mengakibatkan timbulnya infeksi oportunistik dengan predileksi di otak. Tissue cyst
menjadi ruptur dan melepaskan invasive tropozoit (tachyzoite). Tachyzoite ini akan
menghancurkan sel dan menyebabkan focus nekrosis.
Pada pasien yang terinfeksi HIV, jumlah CD4 limfosit T dapat menjadi
prediktor kemungkinanan adanya infeksi oportunistik. Pada pasien dengan CD4 < 200 sel/mL
kemungkinan untuk terjadi infeksi oportunistik sangat tinggi. Oportunistik infeksi yangmungkin
terjadi pada penderita dengan CD4 < 200 sel/mL adalah pneumocystis carinii, CD4 < 100 sel/mL
adalah toxoplasma gondii , dan CD4 < 50 adalah M. Avium Complex, sehingga diindikasikan
untuk pemberian profilaksis primer. M. tuberculosis dan candida species dapat menyebabkan
infeksi oportunistik pada CD4 > 200 sel/mL.

D. Patofisiologi
1. Patofisiologi HIV/AIDS
HIV secara signifikan berdampak pada kapasitas fungsional dan kualitas kekebalan
tubuh. HIV mempunyai target sel utama yaitu sel limfosit T4, yang mempunyai reseptor CD4.
Beberapa sel lain yang juga mempunyai reseptor CD4 adalah sel monosit, sel makrofag, sel
folikular dendritik, sel retina, sel leher rahim, dan sel langerhans. Infeksi limfosit CD4 oleh HIV
dimediasi oleh perlekatan virus kepermukaan sel reseptor CD4, yang menyebabkan kematian sel
dengan meningkatkan tingkat apoptosis pada sel yang terinfeksi. Selain menyerang sistem
kekebalan tubuh, infeksi HIV juga berdampak pada sistem saraf dan dapat mengakibatkan
kelainan pada saraf.
Human Immunodeficiency Virus (HIV) masuk ke dalam tubuh seseorang dalam keadaan
bebas atau berada di dalam sel limfosit. Virus ini memasuki tubuh dan terutama menginfeksi sel
yang mempunyai molekul CD4. Sel-sel CD4-positif (CD4+) mencakup monosit, makrofag dan
limfosit T4 helper. Saat virus memasuki tubuh, benda asing ini segera dikenal oleh sel T helper
(T4), tetapi begitu sel T helper menempel pada benda asing tersebut, reseptor sel T helper tidak
berdaya; bahkan HIV bisa pindah dari sel induk ke dalam sel T helper tersebut.
Jadi, sebelum sel T helper dapat mengenal benda asing HIV, ia lebih dahulu sudah
dilumpuhkan. HIV kemudian mengubah fungsi reseptor di permukaan sel T helper sehingga
reseptor ini dapat menempel dan melebur ke sembarang sel lainnya sekaligus memindahkan
HIV. Sesudah terikat dengan membran sel T4 helper, HIV akan menginjeksikan dua utas benang
RNA yang identik ke dalam sel T4 helper.
Dengan menggunakan enzim yang dikenal sebagai reverse transcriptase, HIV akan
melakukan pemrograman ulang materi genetik dari sel T4 yang terinfeksi untuk membuat
double-stranded DNA (DNA utas-ganda). DNA ini akan disatukan ke dalam nukleus sel T4
sebagai sebuah provirus dan kemudian terjadi infeksi yang permanen.
Fungsi T helper dalam mekanisme pertahanan tubuh sudah dilumpuhkan, genom dari
HIV dan proviral DNA kemudian dibentuk dan diintegrasikan pada DNA sel T helper sehingga
menumpang ikut berkembang biak sesuai dengan perkembangan biakan sel T helper. Sampai
suatu saat ada mekanisme pencetus (mungkin karena infeksi virus lain) maka HIV akan aktif
membentuk RNA, ke luar dari T helper dan menyerang sel lainnya untuk menimbulkan penyakit
AIDS. Karena sel T helper sudah lumpuh maka tidak ada mekanisme pembentukan sel T killer,
sel B dan sel fagosit lainnya. Kelumpuhan mekanisme kekebalan inilah yang disebut AIDS
(Acquired Immunodeficiency Syndrome) atau sindroma kegagalan kekebalan.

2. Patofisiologi Toxoplasmosis sebagai komplikasi HIV/AIDS

Infeksi oportunistik dapat terjadi akibat penurunan kekebalan tubuh pada penderita
HIV/AIDS. Infeksi tersebut dapat menyerang sistem saraf yang membahayakan fungsi dan
kesehatan sel saraf.
Setelah infeksi oral, bentuk tachyzoite atau invasif parasit dari Toxoplasma gonii
menyebar ke seluruh tubuh. Takizoit menginfeksi setiap sel berinti, di mana mereka berkembang
biak dan menyebabkan kerusakan. Permulaan diperantarai sel kekebalan terhadap T gondii
disertai dengan transformasi parasit ke dalam jaringan kista yang menyebabkan infeksi kronis
seumur hidup.
 Mekanisme bagaimana HIV menginduksi infeksi oportunistik seperti toxoplasmosis
sangat kompleks. Ini meliputi deplesi dari sel T CD4, kegagalan produksi IL-2, IL-12, dan IFN-
gamma, kegagalan aktivitas Limfosit T sitokin. Sel-sel dari pasien yang terinfeksi
HIVmenunjukkan penurunan produksi IL-12 dan IFN-gamma secara in vitro dan penurunan
ekspresi dari CD 154 sebagai respon terhadap Toxoplasma gondii. Hal ini memainkan peranan
yang penting dari perkembangan toxoplasmosis dihubungkan dengan infeksi HIV.

Ensefalitis toksoplasma biasanya terjadi pada penderita yang terinfeksi virus HIV dengan
CD4 T sel <100/mL. Ensefalitis toxoplasma ditandai dengan onset yang subakut. Manifestasi
klinis yangtimbul dapat berupa defisit neurologis fokal (69%), nyeri kepala (55%), bingung atau
kacau(52%), dan kejang (29%). Pada suatu studi didapatkan adanya tanda ensefalitis global
dengan perubahan status mental pada 75% kasus, adanya defisit neurologis pada 70%
kasus, nyeri kepala pada 50 % kasus, demam pada 45 % kasus dan kejang pada 30 % kasus.
Defisit neurologis yang biasanya terjadi adalah kelemahan motorik dan gangguan bicara.
Bisa juga terdapat abnormalitas saraf otak, gangguan penglihatan, gangguan sensorik, disfungsi
serebelum, meningismus, movement disorders dan menifestasi neuropsikiatri.
Pada pasien yang terinfeksi HIV, jumlah CD4 limfosit T dapat menjadi prediktor untuk
validasi ke mungkinanan adanya infeksi oportunistik. Pada pasien dengan CD4< 200sel/mL
kemungkinan untuk terjadi infeksi oportunistik sangat tinggi.
10 langkah HIV menginfeksi CD4:
1. HIV masuk ke sirkulasi
2. HIV menempel pada reseptor sel CD4
3. HIV menginvasi dan mengosongkan isinya ke dalam CD4
4. RNA HIV diubah menjadi DNA oleh enzim reverse transcriptase (NRTI & NNRTI)
5. DNA HIV disatukan oleh DNA host oleh enzim integrase
6. Waktu CD4 bereplikasi, HIV juga ikut bereplikasi sehingga terbentuk provirus baru
7. Provirus baru semakin banyak dan berkumpul di dalam CD4
8. Provirus baru saling menonjol ingin keluar dari sel CD4 (bounding)
9. Provirus bounding keluar dari sel CD4 dan dipotong oleh enzimprotease sehingga menjadi lebih
banyak dan terbentuk virus baru
10. HIV baru menginvasi CD4 lainnya
 E. Tanda dan Gejala
Menurut komunitas AIDS Indonesia(2010), gejala klinis terdiri 2 gejala yaitu gejala mayor
(umum terjadi) dan gejala minor (tidak umum terjadi)
1. Gejala mayor:
a. Berat badan menurun lebih dari 10% dalam 1 bulan
b. Diare kronis yang berlangsung lebih dari 1 bulan
c. Demam berkepanjangan lebih dari 1 bulan
d. Penurunan kesadaran dan gangguan neurologis
e. Demensia/HIV ensefalopati
2. Gejala minor:
a. batuk menetap lebih dari 1 bulan
b. Dermatitis generalisata
c. Adanya herpes zoster multisegmental dan zoster berulang
d. Kandidias orofaringeal
e. Herpes simpleks kronis progresif
f. Limfadenopati generalisata
g. Infeksi jamur berulang pada alat kelamin wanita
h. Retinitis virus sitomegali

F. Manifestasi klinis
Transmisi infeksi HIV dan AIDS terdiri dari lima fase yaitu :
1. Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada gejala.
2. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes illness.
3. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak ada.
4. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam hari, B menurun,
diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi mulut.
5. AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali ditegakkan.
Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai system tubuh, dan manifestasi
neurologist
G. Pemeriksaan penunjang
 a. Pemeriksaan Serologi
Didapatkan seropositif dari anti-Toxoplasma gondii IgG dan IgM. Deteksi juga dapat dilakukan
dengan indirect fluorescent antibody (IFA), aglutinasi, atau enzyme linked immunosorbentassay
(ELISA). Titer IgG mencapai puncak dalam 1-2 bulan setelah terinfeksi kemudian bertahan
seumur hidup.
b. Pemeriksaan cairan serebrospinal
Menunjukkan adanya pleositosis ringan dari mononuklear predominan dan elevasi protein.
c. Pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)
Digunakan untuk mendeteksi DNA Toxoplasmosis gondii. Polymerase Chain Reaction (PCR)
untuk Toxoplasmosis gondii dapat juga positif pada cairan bronkoalveolar dan cairan vitreus atau
aquos humor dari penderita toksoplasmosis yang terinfeksi HIV. Adanya PCR yang positif pada
jaringan otak tidak berarti terdapat infeksi aktif karena tissue cyst dapat bertahan lama berada di
otak setelah infeksi akut.
d. CT scan
Menunjukkan fokal edema dengan bercak-bercak hiperdens multiple dan biasanya ditemukan
lesi berbentuk cincin atau penyengatan homogen dan disertai edema vasogenik pada jaringan
sekitarnya. Ensefalitis toksoplasma jarang muncul dengan lesi tunggal atau tanpa lesi.
e. Biopsi otak
Untuk diagnosis pasti ditegakkan melalui biopsi otak

H. Penatalaksanaan
a. Toksoplasmosis otak diobati dengan kombinasi pirimetamin dan sulfadiazin. Kedua obat ini
dapat melalui sawar-darah otak.
b. Toxoplasma gondii, membutuhkan vitamin B untuk hidup. Pirimetamin
menghambat pemerolehan vitamin B oleh tokso. Toxoplasma gondii. Sulfadiazin menghambat
penggunaannya.
c. Kombinasi pirimetamin 50-100mg perhari yang dikombinasikan dengan sulfadiazin1-2 g tiap 6
jam.
d. Pasien yang alergi terhadap sulfa dapat diberikan kombinasi pirimetamin 50-100 mg perhari
dengan clindamicin 450-600 mg tiap 6 jam.
e. Pemberian asam folinic 5-10 mg perhari untuk mencegah depresi sumsum tulang.
f. Pasien alergi terhadap sulfa dan clindamicin, dapat diganti dengan Azitromycin 1200mg/hr, atau
claritromicin 1 gram tiap 12 jam, atau atovaquone 750 mg tiap 6 jam. Terapi ini diberikan selam
4-6 minggu atau 3 minggu setelah perbaikan gejala klinis.
g. Terapi anti retro viral (ARV) diindikasikan pada penderita yang terinfeksi HIVdengan CD4
kurang dari 200 sel/mL, dengan gejala (AIDS) atau limfosit totalkurang dari 1200. Pada pasien
ini, CD4 42, sehingga diberikan ARV.

DAFTAR PUSTAKA

Aru W. Sudoyo, dkk. HIV/AIDS di Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi
IV.Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006

Athur, Frank. 2010. Toxoplasmosis. http://www.scribd.com/doc/81494363/BAB-I-II-III-Edit-

Toxoplasmosis. Diakses pada tanggal 20 Mei 2012.

Sandy, Indah. 2011. Infeksi Oportunistik Susunan Saraf Pusat Pada Pasien AIDS.
http://www.scribd.com/doc/49900217/Infeksi-Oportunistik-Susunan-Saraf-Pusat- Pada-
AIDS. Diakses pada tanggal 20 Mei 2012.
 FORMAT PENGKAJIAN DATA
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
BIODATA

Nama : Ny. SW
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Penyanyi
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Lawang
No.Register : 11252540
Tanggal MRS : 06-09-2015
Tanggal Pengkajian : 06-09-2015

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit: badan lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengalami diare, mual muntah, demam dan badan lemas 1 bulan, sejak sakit BB
turun 20 kg. Memburuk selama 5 hari terakhir, klien merasa pusing, nyeri telan, sariawan,
nafsu makan turun, sesak, berjalan seperti orang mabuk. Lalu klien dibawa ke RSUD Lawang
kemudian dirujuk ke RSSA Malang.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
Klien baru MRS pertama kali, sebelumnya klien tidak pernah menderita hipertensi, TBC, DM,
atau penyakit yang mengharuskan dirawat di RS,penyakit yang pernah diderita klien hanya
demam dan batuk.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dan tidak ada keluarga yang
menderita penyakit menular.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT:
1.Waktu tidur : klien menghabiskan harinya dengan tidur karena badannya terasa
lemas
2. Waktu Bangun : Klien bangun saat diberi makan dan diberi suntikan obat
3. Masalah tidur :-
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : -
5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : -

B. POLA ELIMINASI:
1. BAB : Klien BAB di pampers, tinja cair, ganti pampers baru satu kali
2. BAK : Klien BAK dibantu cateter, produksi urine 650cc/hari
3. Kesulitan BAB/BAK: Klien mengalami diare
4. Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut: Pemberian cotrimoxazol 1960 mg

C. POLA MAKAN DAN MINUM:

1. Jumlah dan jenis makanan : makanan lunak, lauk tahu dan telur, sayur, dengan
total energy 1000 kkal
2. Waktu pemberian makan : pukul 06.00, 12.00, 17.00
3. Jumlah dan jenis cairan : susu 3200cc, cairan infuse 2000 cc/24 jam
4. Waktu pemberian cairan : cairan infuse diberikan selama 24 jam
5. Pantangan : tidak ada
6. Masalah Makan dan Minum:
a. Kesulitan mengunyah : ada, klien merasa nyeri karena ada sariawan
b. Kesulitan menelan : ada, klien merasa sakit saat menelan
c. Mual dan muntah : ada, klien memuntahkan makanan yang diberikan
d. Tidak dapat makan sendiri : klien disuapi anggota keluarganya
7. Upaya mengatasi masalah : memasang NGT dan memberikan diit cair pada klien

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE:

1. Pemeliharaan badan : klien diseka keluarga 1 kali sehari
 2. Pemeliharaan gigi dan mulut : klien tidak pernah gosok gigi selam MRS , gigi tampak
kotor, kuning, mulut bau, terdapat kandidiasis
3. Pemeliharaan kuku : kuku bersih, panjang

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN:

Klien hanya berbaring di tempat tidur dan tidak melakukan aktivitas apapun

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : lancar, namun intensitasnya menurun
B. Orang yang paling dekat dengan klien : kakak perempuan
C. Rekreasi : menyanyi
Hobby: menyanyi
Penggunaan waktu senggang: jalan-jalan ke luar rumah
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit: klien tidak bisa mengurusi suami dan anaknya di rumah dan
tidak bisa menyanyi di kafe lagi
E. Hubungan dengan orang lain/ Interaksi sosial : hubungan dengan orang lain baik, namun
interaksinya dengan orang lain menurun karena kondisinya lemah
F. Keluarga yang dihubungi jika diperlukan : kakak perempuan

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : klien tidak menjalankan ibadah selama sakit
B. Keyakinan terhadap sehat sakit : keluarga beranggapan penyakit ini adalah kehendak Tuhan,
sehinga tetap harus bersabar dan berusaha untuk mencari kesembuhan
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Keluarga hanya pasrah pada Tuhan dan menyerahkan
pada tim medis dan menerima apapun yang terjadi walaupun buruk bagi mereka
PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum Keadaan Umum : lemah, komposmetis
B. Tanda-tanda vital
Suhu Badan : 38, 5C Nadi ; 100x/ menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Respirasi : 30x/ menit
Tinggi Badan : 160cm Berat Badan : 48 kg
C. PemeriksaankepaladanLeher
1. Kepaladanrambut
a. Bentuk kepala : Simetris
Ubun-ubun : Normal, tidak ada benjolan ataupun lesi
Kulit kepala : Bersih
b. Rambut : Bersih
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata
Bau : Tidak berbau
Warna : Hitam
c. Wajah : simetris
Warna kulit : sawo matang
Struktur Wajah : normal
2. Mata
a. Kelengksapan dan kesimetrisan : gerakan mata simetris
b. Kelopak mata (palpebra) : normal, tidak ada benjolan
c. Konjungtiva dan sclera : konjunctiva anemis, sclera tidak ikterus
d. Pupil : Isokor
e. Kornea dan iris : RCL/RCTL + (miosis)
f. Ketajaman penglihatan/Visus : tidak dikaji
g. Tekanan bola mata : tidak dikaji
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : septum tepat di tengah
b. Lubang hidung : simetris, tidak ada ciaran atau serumen yang keluar
c. Cuping hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : normal
 Ukuran Telinga : normal
Ketegangan telinga : normal
b. LubangTelinga : tidak ada serumen -/-, tidak ada cairan yang keluar dari
lobang telinga
c. Ketajaman pendengaran : menurun
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : bibir pecah-pecah
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gusi dan gigi kotor berwarna kuning
c. Keadaan Lidah : terdapat candidiasis
6. Leher
a. Posisi Trakhea : normal
b. Tiroid : dalam batas normal
c. Suara : jelas namun lirih
d. Kelenjar Lymphe : terdapat limfedenopati
e. Vena Jugularis : tidak terdapat pembesaran vena jugularis
f. Denyut Nadi Coratis : normal, teraba
C. Pemeriksaan Integumen( Kulit) :
a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : teraba dingin
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : baik
e. Tekstur : lentur, kenyal, padat
f. Kelembapan : normal
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :
a. Ukuran dan bentuk payudara : normal
b. Warna payudara dan Aerola : coklat
c. Kelainan- kelainan payudara dan Putting : tidak ada benjolan atau lesi, tidak ada kelainan
d. Axila dan Clavicula : tidak ada lesi atau benjolan
E. Pemeriksaan Thorax/Dada :
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris
b. Pernafasan
Frekuensi : 30/menit
Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vokal Fremitus) : menurun
b. Perkusi : sonor
c. Auskultasi
Suara nafas : bronchial
Suara ucapan : normal, jelas
Suara tambahan : ronchi (+)
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inpeksi dan Palpasi
Pulpasi :
Ictus Cordis : ICS 4-5 mid klavikula sinistra
b. Perkusi
Batas-Batas Jantung
c. Auskultasi
Bunyi Jantung I : bunyi tunggal
Bunyi Jantung II : bunyi tunggal
Bising/murmur : tidak ada
Frekuensi denyut jantung : 100/menit
F. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk Abdomen : normal, datar
Benjolan/massa: tidak ada
b. Auskultasi
Peristaltik Usus : 8/menit
Bunyi Jantung Anak/BJA :
c. Palpasi
 Tanda nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa: tidak ada
Tanda-tanda Ascites : tidak ada
Hepar :-
Lien :-
Titik Mc. Burne :-
d. Perkusi
Suara Abdomen : dullnes
Pemeriksaan Ascites :

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Rambut pubis : bersih
b. Meatus Urethra : terpasang kateter
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal: tidak ada
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : normal, tidak ada hemoroid
b. Kelainan-kelainanpada anus : tidak ada
c. Perenium : perineum
H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)
a. Kesimetrisan otot : simetris
b. Pemeriksaan Oedema : tidak ada
c. Kekuatan otot : 4 pada seluruh ekstremitas
d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kaku : tidak ada
I. PemeriksaanNeurologi
1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif) : composmetis
2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal Sign) : tidak ada
3. Tingkat kesadaran /GCS : 456
4. Fungsi Motorik : lemah
5. Fungsi sensorik : baik, masih bisa merasakan sentuhan
6. Refleks :
 a. Refleks Fisiologis : normal
b. Refleks Patologis : reflek babinski (-), bubinzky 1 dan 2 (-)
J. Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi emosi/perasaan : gelisah
b. Orientasi : waktu, tempat dan orang baik
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : baik
d. Motifikasi (kemampuan): buruk
e. Persepsi :
f. Bahasa : Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : HIV/AIDS stadium 4
B. Pemeriksaan Diagnostik/ PenunjangMedis:
1. Laboratorium :
Jenis pemeriksaan Hasil Jenis pemeriksaan Hasil
Darah Urin Jernih
Hemoglobin 8,30 g/dl Warna Kuning
Eritrosit (RBC) 3,34 106/ L pH 5,5
Leukosit (WBC) 6,53 103/ L Berat jenis 1,020
Hematokrit (Ht) 25% Glukosa -
Trombosit (PLT) 229 103/ L Protein 2+
MCV 74,90 Fl Keton -
MCH 24,90 pg Bilirubin -
MCHC 33,20 g/dL Nitrit -
SGOT 117/ L Urobilin -
SGPT 51/ L Lekosis -
Analisa gas darah Ureum 91,60 mg/dl
pH 7,30 Kreatinin 3,76 mg/dl
PCO2 24,0 mmHg Darah 2+
PO2 46,1 Albumin 2,42 g/dl
HCO3 11,8 mmol/L Tinja
 Saturasi O2 77,1% Warna Coklat
Suhu 37 Bentuk Cair
Imunoserologi Epitel +
Determine HIV Reaktif Lekosit +
Bioline HIV Reaktif Parasit -
Oncoprobe HIV Reaktif Telur cacing -
CD 4 5 mm3 darah Larva -
Trophozoit -
Kiste -
Serat otot -
Serat makanan -

2. Rontgen :-
3. ECG :-
4. USG :-
5. Lain-lain :-

PENATALAKSANAAN TERAPI
1. Omeprazole 140 mg
2. Metoclopramide 310 mg
3. Fluconazole 1400 mg
4. Aminofluid 1500 cc
5. Ceftriaxon 21 g
6. Paracetamol 4500 mg
6. Cotrimoxazole 1960 mg
7. Prednison 240 mg
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny.SW
Umur : 34 th
No. Reg : 11252540
DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
DS: Ketidakefektifan Virus HIV
Klien mengeluh sesak nafas bersan jalan napas
DO: Menyerang limfosit

TTV: Immunocompromise
RR: 30/menit
TD: 110/70mmHg
Invasi kuman pathogen
N: 100/menit
Suhu: 38,5C
Organ target (respiratori)
Terdapat suara napas tambahan :
ronchi(+), batuk (-)
Infeksi
Hasil pemeriksaan lab:
Analisa gas darah:
pH: 7,30; Po2: 46,1;
Mucus berlebih
HCO3: 11,8 mmol/l
Saaturasi O2: 77,1%
KU: lemah Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
DS: Ketidakseimbangan Virus HIV
Kakak klien mengatakan bahwa nutrisi kurang dari
klien tidak mau makankarena kebutuhan
Menyerang limfosit
mulutnya sakit, ada sariawan , sakit
jika menelan, BB turun 20 kg Immunocompromise
DO: Invasi kuman
Klien tidak mau makan pathogen
Klien memuntahkan makanan yang
diberikan Organ target
 Di lidah klien terdapat kandidiasis (gastrointestinal/oral)
Terdapat limfadenopati
Klien diare, tinja cair Diare/lesi mulut

Ketidakseimba
ngan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

DS: hipertermia Peningkatan metabolisma

Kakak klien mengatakan bahwa penyakit
badan adiknya teraba panas
DO:
Suhu: 38,5C
Taikardia
Takipnea
RR meningkat 30/menit
Klien berkeringat banyak
DS: - Deficit perawatan diri kelemahan
DO:
KU: lemah
Klien tidak mampu mengakses
kamar mandi
Ketidakmampuan membersihkan
tubuh
Ketidakmampuan menyuap
makanan dari piring ke mulut

PRIORITAS MASALAH
Nama Pasien : Ny.SW
Umur : 34 th
No. Reg : 11252540
No TGL DAFTAR MASALAH TT
1 06-09-2015 Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Berhubungan dengan produksi mukus berlebih
2 06-09-2015 Ketidakseimbangan utrisi kurang darikenutuhan
tubuh berhubungan dengan diare dan lesi mulut
3 06-09-2015 Hipertermia berhubungan peningkatan metabolism
penyakit
4 06-09-2015 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.SW
Umur : 34 th
No. Reg : 11252540
No TGL DAFTAR MASALAH TERATASI TT
TGL
1 06-09-2015 Ketidakefektifan bersan jalan napas
Berhubungan dengan produksi mukus
berlebih
2 06-09-2015 Ketidakseimbangan utrisi kurang
darikenutuhan tubuh berhubungan dengan
diare dan lesi mulut
3 06-09-2015 Hipertermia berhubungan peningkatan
metabolism penyakit
4 06-09-2015 Defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.SW
Umur : 34 th
No. Reg : 11252540

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TT

KEP.
1 Ketidakefektifan Setelah 1. Monitor tanda-tanda1. Mengetahui jika
bersan jalan napas dilakukan vital ada perburukan
Berhubungan tindakan 2. Untuk
dengan produksi keperawatan 2. Atur posisi klien pengembangan
mukus berlebih selama 224 semi fawler maksimal rongga
jam diharapkan dada
status 3. Berikan O2 sesuai 3. Membantuu
pernapasan: order memenuhi suplai
kepatenan jalan O2
napas dengan 4. Berikan informasi 4. Agar tidak
criteria hasil: pada klien dan memperburuk
Frekuensi napas keluarga tentang pernapasan klien
dalam batas larangan merokok di
normal ruang perawatan
Mempunyai
suara napas
yang jernih
Kemudahan
dalam bernapas
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TT
KEP.
2. Ketidakseimbangan Setelah 1. Monitor kemampuan
1. Intake menurun
utrisi kurang dilakukan mengunyah dan dihubungkan
darikenutuhan tindakan menelan dengan nyeri
tubuh berhubungan keperawatan tenggorokan dan
dengan diare dan selama 324 mulut
lesi mulut jam diharapkan 2. Tingkatkan intake 2. Meningkatkan
status gizi: makanan melalui intake makanan
asupan pemasangan selang
makanan NGT 3. Mengurangi
adekuat dengan 3. Berikan antiemetic muntah
criteria hasil: sesuai order
Tidak terjadi 4. Kolaborasi dengan i. 4. Memastikan
mual muntah ahli gizi untuk kebutuhan
dan diare menentukan jumlah nutrisi harian
Nafsu makan kalori dan nutrisi klien
meningkat harian klien
BB dalam batas
normal
3. Hipotermia Setelah 1. Monitor TTV 1. Mengetahui
berhubungan dilakukan adanya
dengan tindakan 2. Kenakan pakaian perburukan
peningkatan keperawatan yang tipis pada klien2. Kehilangan panas
metabolisme dan selama 124 tubuh lewat
penyakit jam diharapkan3. Berikan cairan IV konveksi dan
suhu tubuh sesuai order evaporasi
dapat 3. Menggantikan
diperthankan 4. Berikan antipiretik cairan yang
dalam batas sesuai order hilang lewat
normal dengan keringat
criteria hasil: 4. Menurunkan suhu
Suhu tubuh tubuh
 antara 36-37C
RR dan nadi
dalam batas
normal
Bebas dari
keringat
berlebih
4. Defisit perawatan Setelah 1. Bantu klien untuk 1. Membantu klien
diri berhubungan dilakukan makan dengan memenuhi
dengan kelemahan tindakan menyuapinya nutrisinya
keperawatan 2. Ganti pakaian dan 2. Menghindarkan
selama 124 pampers klien yang klien dari
jam diharapkan sudah kotor kontaminasi
klien dan 3. Berikan bantuan kuman
keluarga sampai klien mampu
mampu melakukan
merawat diri perawatan diri atau
dengan criteria keluarga bisa
hasil: membantu 3. Keluarga mampu
Klien nampak 4. Melibatkan keluarga merawat klien
bersih dan segar dalam pemberian secara mandiri
Klien mampu asuhan keperawatan
melakukan
perawatan diri
sendiri atau
dengan bantuan
Menerima
bantuan atau
perawatan dari
pemberi asuhan
No. TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
Dx
1. 07-09-2015 1. Memonitor tanda-tanda vital
11.00 TD:120/70 mmHg RR: 30/menit
N: 100/menit S: 37C
08.00 2. Mengatur posisi klien semi fawler
08.15 3. Memberikan oksigen sesuai order 3l/menit
menggunakan simple masker
12.00 4. Memberi informasi pada klien dan keluarga
tentang larangan merokok di ruang perawatan
2. 07-09-2015 1. Memonitor kemampuan mengunyah dan menelan
08.00 klien
08.30 2. Melakukan pemasangan selang NGT
08.45 3. Memberikan injeksi obat sesuai order:
metoclopramid 10 mg, omeprazzole 40 mg,
memberikan cotrimoxazole 960 mg lewat oral
10.00 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien:
Memberikan klien diit cair
3. 07-09-2015 1. Memonitor TTV
11.00 2. Memberikan klien pakaian yang tipis
3. Memberikan cairan sesuai order 2000 cc/24 jam
4. Memberikan paracetamol 500 mg sesuai order
4. 07-09-2015/07.00 1. Memberi makan klien lewat selang NGT
08.00 2. Mengganti pakaian dan pampers klien yang sudah
kotor
3. Menyeka klien
4. Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan
keperawatan