ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN (BST)

PENGKAJIAN FISIK SISTEM PERNAFASAN

1. Tindakan Keperawatan yang dilakukan

Pengkajian system pernapasan
Nama klien : ......................
Diagnosa medis : ....................................

2. Diagnosa Keperawatan
2.1 Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret
2.2 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kerusakan membran alveolar

3. Prinsip-Prinsip Tindakan dan Rasional

3.1 Persiapan alat
R: memudahkan perawat dalam melakukan pemeriksaan
3.2 Melakukan verifikasi program pengkajian system pernapasan
R: mencegah terjadinya kesalahan pada tindakan yang akan dilakukan
3.3 Mencuci tangan
R: mencegah transmisi mikroorganisme
3.4 Memberikan salam dan perkenalkan diri
R: menerapkan etika keperawatan
3.5 Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan
R: pasien mengetahui maksud dan tujuan tindakan yang dilakukan
3.6 Meminta persetujuan dan menjaga privacy
R: pasien setuju dengan tindakan yang akan dilakukan
3.7 Mengkaji keluhan utama klien, riwayat kesehatan saat ini, riwayat kesehatan
dahulu, dan riwayat kesehatan keluarga.
R: membuat riwayat yang berhubungan dengan gangguan sistem pernafasan,
mengetahui tanda dan gejala pada gangguan sistem pernafasan.
3.8 Mengkaji riwayat pekerjaan dan psikososial
R: mengetahui persepsi mengenai status emosi, kognitif dan perilaku klien
3.9 Observasi pernapasan : RR, irama dan kedalaman
R: takipneu, pernapsan dangkal, dan gerakan dada tidak simetris sering terjadi
karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada dan cairan paru
3.10 Inspeksi warna kulit
R: sianosis menunjukkan vasokontriksi, hipoksia sistemik
3.11 Inspeksi konfigurasi dada dengan rasio AP : T
R: melihat adanya kelainan pada bentuk dada klien
3.12 Inspeksi struktur skeletal
R: melihatkan adanya kelainan pada struktur skeletal
3.13 Palpasi dangkal toraksanterior dan posterior
R: melihat adanya kelainan pada dinding toraks
3.14 Palpasi dan hitung tulang rusuk dari ics 5
R: mengetahui letak/ ketinggian bronkus
3.15 Palpasi prosesusxipoideus
R: mengetahui keadaan processus xipoideus apakah tertarik kedalam atau tertarik
keluar
3.16 Palpasi ekspansi pernapasan
R: ekspansi yang berkurang pada satu sisi menunjukkan adanya lesi pada sisi
tersebut
3.17 Palpasitaktil fremitus
R: merasakan bunyi pada dinding dada
3.18 Visualisasikan penunjuk daerah torak (landmark)
 R: menentukan adanya kelainan pada daerah toraks
3.19 Perkusi daerah paru
R: menentukan apakah jaringan dibawahnya terisi oleh udara, cairan, bahan padat
atau tidak.
3.20 Perkusi pergerakan diagfragma
R: memperkirakan ukuran dan letak strukur diafragma dalam toraks
3.21 Auskultasi trakea
R: menentukan bunyi nafas normal, nafas tambahan, dan bunyi suara
3.22 Auskultasi bronkus
R: mengkaji aliran udara melalui pohon bronkial dan mengevaluasi adanya cairan
atau obstrusksi padat dalam struktur paru
3.23 Auskultasi paru-paru (bunyi napas)
R: penurunan aliran udara terjadi pada area konsolidasi dengan cairan
3.24 Visualisasikan landmark torak anterior
R: menentukan adanya kelainan pada toraks anterior
3.25 Melakukan evaluasi tindakan
R: mengetahui respon klien setelah selesai tindakan dilakukan
3.26 Berpamitan dengan klien
R: menerapakan etika keperawatan
3.27 Mencuci tangan
R: mencegah transmisi mikroorganisme
3.28 Mencatat hasil pengkajian pemeriksaan fisik
R: memudahkan menginterpretasikan hasil pemeriksaan

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya
4.1 Bahaya: saat melakukan perkusi dan palpasi yang terlalu keras sehingga
menyebabkan pasien kesakitan
Pencegahan: melakukan perkusi dan palpasi dengan hati-hati sesuai prosedur dan
memperhatikan respon klien
4.2 Bahaya: salah menginterpretasikan hasil pengkajian
Pencegahan: teliti dalam melakukan setiap tindakan

5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

Tindakan ini dilakukan untuk mengkaji fungsi system pernapasan klien

6. Hasil yang didapat dan maknanya

6.1 Intervensi berhasil : mampu melakukan pengkajian fisik system penapasan
6.2 Intervensi tidak berhasil : belum mampu melakukan pengkajian system pernapasan

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah/ diagnose tersebut (mandiri/ kolaborasi)
7.1 Mandiri : lakukan pemeriksaan fisik pada sistem yang lain (mis. Sistem
kardiovaskular)
7.2 Kolaborasi : lakukan pemeriksaan penunjang untuk menentukan diagnosa

Banjarmasin, November 2016

Ners Muda
 (Ana Ramaida Fitri, S. Kep)

Perseptor Klinik

(................................................)