FORMULIR ASESMEN/ASESMEN ULANG NYERI

IDENTITAS PASIEN:

TANGGAL/JAM ASESMEN:

P:

Q:..

R:

S:

T:

Scala Nyeri

Keterangan:

P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa,
benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?

Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit,
berdenyut, ditusuk jarum, dll?

R=Regio/Radiasi Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana ?

S=Severity/Skala : seberapa berat pakai skala 0 sd 10

T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang? Apakah rasa
sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?