Lembaga Penjaminan Mutu Pendidikan Berita Acara : Pemeriksanaan dan

Sulawesi Tenggara Tahun Anggaran 2017 Penerimaan Barang

Renovasi Gedung/Kantor Utama Tahun 2017 Nomor : /D7.25.1/PPHP/2017
Tanggal : 15 Juni 2017

Pada hari ini Rabu tanggal Lima Belas bulan Juni tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang
bertanda tangan di bawah ini:

A. Nama : Abdul Salam, S.Pd, M.Hum

Jabatan : Pejabat Pemeriksa / Penerima Hasil Pengadaan
Alamat : Jalan D.I. Panjaitan No. 83 Kendari

Selaku Pejabat Pemeriksa / Penerima Hasil Pekerjaan Pengadaan Barang dan Jasa LPMP
Provinsi Sulawesi Tenggara tahun Anggaran 2017 yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Kepala LPMP Prov. Sultra Selaku Kuasa Pengguna Anggara LPMP Prov. Sultra
Nomor: 45 / J42.1/KU /2017 tanggal 3 Januari 2017, selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
B. Nama : Rifai Suryadi, ST
Jabatan : Direktur CV. Dimensi Kreasi Consultant
Alamat : Jln. Syeik Yusuf No.9 Kendari
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
C. Kedua belah pihak melakukan Pemeriksaan dan Penerimaan barang dimaksud (terlampir)
berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor: /D7.25.1/PPK.1/2017 tanggal 26 Mei 2017,
D. PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan barang-barang yang akan diserahkan oleh
PIHAK KEDUA
E. Hasil pemeriksaan yang dilakukan PIHAK PERTAMA menyimpulkan bahwa Hasil
Pekerjaan Pemeliharaan yang akan diserahkan oleh PIHAK KEDUA dengan kondisi : baik,
bobot pekerjaan 100 persen dan memenuhi persyaratan spesifikasi teknis.
F. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan
pemeliharaan gedung tidak bertingkat, dimaksud kepada PIHAK PERTAMA, dan PIHAK
PERTAMA menerima hasil pekerjaan tersebut dari PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Kendari pada hari dan tanggal tersbut
di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. DIMENSI KREASI CONSULTANT

Rifai Suryadi, ST Abdul Salam, S.Pd, M.Hum

Direktur NIP. 197106212003121001
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN
Nomor : /D7.25.1/PPHP-PBJ/2017
Tanggal : 15 Juni 2017

Uraian dan Spesifikasi

No. Volume Satuan Keterangan
Teknis

1. Gambar Perencanaan 4 Dokumen Lengkap dan Baik

2. RAB 4 Dokumen Lengkap dan Baik
3. BOQ 4 Dokumen Lengkap dan Baik
4. RKS 4 Dokumen Lengkap dan Baik
5. EE 4 Dokumen Lengkap dan Baik
6. File Sof Copy 1 File Lengkap dan Baik

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. DIMENSI KREASI CONSULTANT

Rifai Suryadi, ST Abdul Salam, S.Pd, M.Hum

Direktur NIP. 197106212003121001