PEMERINTAHAN KABUPATEN ACEH TAMIANG

KECAMATAN BENDAHARA
DATOK PENGHULU KUALA PENAGA
Jalan : Nomor : Kode Pos : 24472
KUALA PENAGA

SURAT KETERANGAN YATIM/PIATU/YATIM PIATU

Nomor : 250/470

Datok Penghulu Kampung Kuala Penaga Kecamatan Bendahara Kabupaten Aceh

Tamiang, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KHAIROLLAH
Tempat / Tanggal : KUALA PENAGA, 28 September 1999
Alamat : Dusun Singgah Mata Kampung Kuala Penaga
Kecamatan Bendahara Kabupaten Aceh Tamiang

Benar ianya anak Yatim dari pasangan :

Nama Ayah Kandung : DARWIS (Alm)
Nama Ibu Kandung : FATIMAH

Dan pada saat keterangan ini dibuat masih berstatus pelajar di MAS YASPENDI Sungaiyu
dan tinggal bersama dengan orang tua / wali :

Nama : FATIMAH
Alamat : Dusun Singgah Mata Kampung Kuala Penaga
Kecamatan Bendahara Kabupaten Aceh Tamiang
Hubungan Keluarga : Ibu Kandung

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kuala Penaga, 01 September 2016

Datok Penghulu Kampung Kuala Penaga
Kecamatan Bendahara

M.YUSUF