Formulir Hasil Pemantauan Jentik Mingguan

di SD Bulugunung 3

Nama Siswa :
Kelas :

Bulan :
Minggu ke :

No. Ruang Jenis Kontainer Jentik Kegiatan PSN

(tempat yang
penampungan air) dilakukan
Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui
Guru Penanggung Jawab

(.........................................................)
 Formulir Pelaksanaan Pemberantasan Sarang Nyamuk
Di SD Bulugunung 3

Bulan :
No Minggu Ke Ruangan Kegiatan PSN yang Tanda Tangan
dilakukan Guru/Wali Kelas

Mengetahui
Guru Penanggung Jawab

(.........................................................)