SANGAT RAHASIA
BERITA ACARA
PELAKSANAAN SUPERVISI GURU
TAHUN AJARAN ................................
Pada hari ini ………………,Tanggal, …....., sampai Tanggal ....... Bulan ……………,Tahun
Dua Ribu ................. :
Kepala Sekolah
1. Tanda Tangan : ………………
2. Nama : ………………
3. NIK : ………………