PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAMAJU
Alamat : Jln Pramuka No. 19 Kec. Sukamaju Telp. (0473) 2311307 KP. 92963

I. Pengantar
1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara objektif mengenai kepuasan PASIEN dan MASYARAKAT terhadap pelayanan di
loket pendaftaran Puskesmas Sukamaju yang dalam hal ini disebut RESPONDEN.
2. Nilai yang diberikan oleh RESPONDEN diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggung jawabkan.
3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan pasien terhadap pelayanan di loket pendaftaran Puskesmas Sukamaju
4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.
5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.
II. Data Pasien / Masyarakat ( Responden )
Nomor Responden :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Pendidikan Terakhir : SD SLTP S-1

SLTP D1,D3,D4 S-2

Pekerjaan : PNS/TNI/Polri Wiraswasta Lainnya

Pegawai Swasta Pelajar/Mahasiswa

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUSKESMAS SUKAMAJU

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)

1. Bagaimana pendapat saudara tentang syarat yang 5. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan
harus dipenuhi prosedur pendaftaran di Loket jenis pelayanan di loket pendaftaran ?
pendaftaran ?
1 Tidak mudah 3 Mudah 1 Tidak Jelas 3 Jelas
2 Kurang mudah 4 Sangat mudah 2 Kurang Jelas 4 Sangat Jelas

2. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan 6. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan
prosedur pendaftaran di loket pendaftaran? dan keramahan petugas pemberi pelayanan di
loket pendaftaran?
1 Tidak Jelas 3 Jelas 1 Tidak sopan dan 3 sopan dan ramah
ramah
2 Kurang Jelas 4 Sangat Jelas 2 Kurang sopan 4 Sangat sopan dan
dan ramah ramah

3. Bagaimana pendapat saudara tentang pelaksanaan 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang pernyataan
jadwal waktu pelayanan di loket pendaftaran ? kesanggupan dan kewajiban penyelenggara
dalam melaksanakan pelayanan
1 Selalu tidak tepat 3 Tepat waktu 1 Sering tidak 3 Sudah sesuai standar
waktu sesuai standar
2 Kadang-kadang 4 Sangat tepat 2 Kurang sesuai 4 Sangat sesuai standar
tidak tepat waktu waktu standar

4. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang pengaduan,
biaya pendaftaran di loket pendaftaran ? saran, dan masukan di loket pendaftaran ?
1 Tidak Jelas 3 Jelas 1 Tidak cepat 3 Cepat ditanggapi
ditanggapi
2 Kurang Jelas 4 Sangat Jelas 2 Kurang cepat 4 Sangat cepat
ditanggapi ditanggapi

Saran :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................