Anda di halaman 1dari 25

Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor Per : 66/PB/2005


Tanggal : 28 Desember 2005

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Daftar Tanda Terima Transport Petugas
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042 Dalam Rangka Pembinaan Kelas Ibu Hamil
Tanjungpandan di Desa Air Saga, Tanjung Pendam
dan Desa Paal Satu
Pada Tanggal 9, 16, 23 Juni 2011

Program : 024.03.06 ( Program Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kode Program/Kode Keg/Kode MAK : 024.03.06/2093.01.011/521411

Jumlah Biaya Jumlah


No Nama Gol Instansi Tanda Tangan
Hari Satuan Diterima

1 Elisa Juwita III b PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 1

2 Ervina II b PKM Air Saga 3 Rp 30,000 Rp 90,000 2

3 Anita II b PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 3

4 Nelly Susantie II b PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 4

Jumlah Rp 180,000
Terbilang Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Air Saga, Agustus 2011

Mengetahui Lunas Dibayar : Agustus 2011


Kepala Puskesmas Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga

drg. Maria Cornellia Azlina


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Daftar Tanda Terima Transport Petugas
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042 Dalam Rangka Pendistribusian dan Pemantauan
Tanjungpandan PMT-P pada bayi dan balita yang bermasalah
dengan gizi di Desa Air Saga, Tanjung Pendam,
Air Merbau dan Paal Satu
Pada Tanggal 13, 16, 20, 23 Juni 2011

Program : 024.03.06 ( Program Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kode Program/Kode Keg/Kode MAK : 024.03.06/2093.01.011/521411

Jumlah Jumlah
No Nama Gol Instansi Biaya Satuan Tanda Tangan
Hari Diterima

1 Sudiyarta III a PKM Air Saga 4 Rp 30,000 Rp 120,000 1

2 Elisa Juwita III b PKM Air Saga 4 Rp 30,000 Rp 120,000 2

Jumlah Rp 240,000
Terbilang Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Air Saga, Agustus 2011

Mengetahui Lunas Dibayar : Agustus 2011


Kepala Puskesmas Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga

drg. Maria Cornellia Azlina


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005

Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan


Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Daftar Tanda Terima Transport Kader
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042 Dalam Rangka Pendistribusian dan Pemantauan
Tanjungpandan PMT-P pada bayi dan balita yang bermasalah
dengan gizi di Desa Air Saga, Tanjung Pendam,
Air Merbau dan Paal Satu
Pada Tanggal 13, 16, 20, 23 Juni 2011

Program : 024.03.06 ( Program Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kode Program/Kode Keg/Kode MAK : 024.03.06/2093.01.011/521411

Jumlah Jumlah
No Nama Gol Instansi Biaya Satuan Tanda Tangan
Hari Diterima

1 Sariah - Kader 4 Rp 15,000 Rp 60,000 1

Jumlah Rp 60,000
Terbilang Enam Puluh Ribu Rupiah

Air Saga, Agustus 2011

Mengetahui Lunas Dibayar : Agustus 2011


Kepala Puskesmas Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga

drg. Maria Cornellia Azlina


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Daftar Tanda Terima Transport Petugas
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042 Dalam Rangka Pendataan dan Pembinaan Batra
Tanjungpandan Di Desa Tanjung Pendam
Pada Tanggal Juni 2011

Program : 024.03.06 ( Program Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kode Program/Kode Keg/Kode MAK : 024.03.06/2093.01.011/521411

Jumlah Jumlah
No Nama Gol Instansi Biaya Satuan Tanda Tangan
Hari Diterima

1 Febrina Tamala Dewi II c PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 1

2 Febriyanti III a PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 2

Jumlah Rp 60,000
Terbilang Enam Puluh Ribu Rupiah

Air Saga, Agustus 2011

Mengetahui Lunas Dibayar : Agustus 2011


Kepala Puskesmas Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga

drg. Maria Cornellia Azlina


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005

Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan


Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Daftar Tanda Terima Transport Petugas
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042 Dalam Rangka Pemantauan dan Pengawasan
Tanjungpandan Pasien TB Paru Yang Mangkir Minum Obat
Di Desa Tanjung Pendam
Pada Tanggal 8 Juni 2011

Program : 024.03.06 ( Program Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kode Program/Kode Keg/Kode MAK : 024.03.06/2093.01.011/521411

Jumlah Jumlah
No Nama Gol Instansi Biaya Satuan Tanda Tangan
Hari Diterima

1 Emy Subaiti II d PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 1

2 Puji Mulyaningsih II a PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 2

Jumlah Rp 60,000
Terbilang Enam Puluh Ribu Rupiah

Air Saga, Agustus 2011

Mengetahui Lunas Dibayar : Agustus 2011


Kepala Puskesmas Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga
drg. Maria Cornellia Azlina
Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005

Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan


Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Daftar Tanda Terima Transport Petugas
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042 Dalam Rangka Kunjungan Rumah dan Penyuluhan
Tanjungpandan Untuk Balita dengan Penyakit Kronis dan
Keluarga Rawan Kesehatan
Di Desa Paal Satu
Pada Tanggal 16 Juni 2011

Program : 024.03.06 ( Program Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kode Program/Kode Keg/Kode MAK : 024.03.06/2093.01.011/521411

Jumlah Jumlah
No Nama Gol Instansi Biaya Satuan Tanda Tangan
Hari Diterima

1 Sudiyarta III a PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 1

2 Puji Mulyaningsih II a PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 2

Jumlah Rp 60,000
Terbilang Enam Puluh Ribu Rupiah

Air Saga, Agustus 2011

Mengetahui Lunas Dibayar : Agustus 2011


Kepala Puskesmas Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga

drg. Maria Cornellia Azlina


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005

Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan


Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Daftar Tanda Terima Transport Petugas
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042 Dalam Rangka Kunjungan Rumah Pasien Lansia
Tanjungpandan Yang Mempunyai Resiko Tinggi dan Tidak Dapat
Berobat ke Puskesmas
Di Desa Paal Satu dan Tanjung Pendam
Pada Tanggal 6 dan 14 Juni 2011

Program : 024.03.06 ( Program Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kode Program/Kode Keg/Kode MAK : 024.03.06/2093.01.011/521411

Jumlah Jumlah
No Nama Gol Instansi Biaya Satuan Tanda Tangan
Hari Diterima

1 Puji Mulyaningsih II a PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 1

2 LilI Nurkumala III d PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 2

Jumlah Rp 120,000
Terbilang Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui Lunas Dibayar : Agustus 2011
Kepala Puskesmas Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga

drg. Maria Cornellia Azlina


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005

Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan


Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Daftar Tanda Terima Transport Petugas
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042 Dalam Rangka Kunjungan Rumah, Pemantauan
Tanjungpandan dan Pengawasan Pasien yang Mengalami
Gangguan Jiwa Di Desa Air Merbau
Pada Tanggal 7 Juni 2011

Program : 024.03.06 ( Program Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kode Program/Kode Keg/Kode MAK : 024.03.06/2093.01.011/521411

Jumlah Jumlah
No Nama Gol Instansi Biaya Satuan Tanda Tangan
Hari Diterima

1 Puji Mulyaningsih II a PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 1

2 Sarinah III d PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 2

Jumlah Rp 60,000
Terbilang Enam Puluh Ribu Rupiah

Air Saga, Agustus 2011

Mengetahui Lunas Dibayar : Agustus 2011


Kepala Puskesmas Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga

drg. Maria Cornellia Azlina


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 020/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 180,000

TERBILANG : Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah

Biaya Transportasi Petugas an. Elisa Juwita dkk Dalam Rangka Pembinaan Kelas
UNTUK PEMBAYARAN : Ibu Hamil Di Desa Air Saga, Tanjung Pendam, Paal Satu dan Air Merbau
Tanggal 9, 16 dan 23 Juni 2011

Transport : 6 tr x Rp 30,000 = Rp 180,000


RINCIAN BIAYA :
Jumlah Rp 180,000

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl Agustus 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Elisa Juwita


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005 Nip. 197407301993012001
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 026/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 240,000

TERBILANG : Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Biaya Transportasi Petugas an. Sudiyarta dkk Dalam Rangka Pendistribusian dan
Pemantauan PMT-P Pada Bayi dan Balita Yang Bermasalah Dengan Gizi
UNTUK PEMBAYARAN :
Di Desa Air Saga, Tanjung Pendam, Air Merbau dan Paal Satu
Tanggal 13, 16, 20, 23 Juni 2011

Transport : 8 tr x Rp 30,000 = Rp 240,000


RINCIAN BIAYA :
Jumlah Rp 240,000

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl Agustus 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Sudiyarta


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005 Nip. 196510291990011003
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 027/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 60,000

TERBILANG : Enam Puluh Ribu Rupiah

Biaya Transportasi Kader an. Sariah Dalam Rangka Pendistribusian dan


Pemantauan PMT-P Pada Bayi dan Balita Yang Bermasalah Dengan Gizi
UNTUK PEMBAYARAN :
Di Desa Air Saga, Tanjung Pendam, Air Merbau dan Paal Satu
Tanggal 13, 16, 20, 23 Juni 2011

Transport : 4 tr x Rp 15,000 = Rp 60,000


RINCIAN BIAYA :
Jumlah Rp 60,000

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl Agustus 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Sariah


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 028/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 60,000

TERBILANG : Enam Puluh Ribu Rupiah

Biaya Transportasi Petugas an. Febrina Tamala Dewi dkk Dalam Rangka
UNTUK PEMBAYARAN : Pendataan Batra Di Desa Tanjung Pendam
Tanggal 9 Juni 2011

Transport : 2 tr x Rp 30,000 = Rp 60,000


RINCIAN BIAYA :
Jumlah Rp 60,000

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl Agustus 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Febrina Tamala Dewi


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005 Nip. 198902282010012004
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 029/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 60,000

TERBILANG : Enam Puluh Ribu Rupiah

Biaya Transportasi Petugas an. Emy Subaiti dkk Dalam Rangka Pemantauan dan
UNTUK PEMBAYARAN : Pengawasan Pasien TB Paru Yang Mangkir Minum Obat di Desa Tanjung Pendam
Tanggal 8 Juni 2011

Transport : 2 tr x Rp 30,000 = Rp 60,000


RINCIAN BIAYA :
Jumlah Rp 60,000

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl Agustus 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Emy Subaiti


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005 Nip. 198211212006102001
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 030/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 60,000

TERBILANG : Enam Puluh Ribu Rupiah

Biaya Transportasi Petugas an. Puji Mulyaningsih dkk Dalam Rangka Kunjungan
Rumah dan Penyuluhan Untuk Balita dengan Penyakit Kronis dan Keluarga
UNTUK PEMBAYARAN : Rawan Kesehatan
( Balita BGM dengan Penyakit TB Paru )
Di Desa Paal Satu Tanggal 16 Juni 2011

Transport : 2 tr x Rp 30,000 = Rp 60,000


RINCIAN BIAYA :
Jumlah Rp 60,000

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl Agustus 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Puji Mulyaningsih


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005 Nip. 197612182009032001
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 031/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 120,000

TERBILANG : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Biaya Transportasi Petugas an. Puji Mulyaningsih dkk Dalam Rangka Kunjungan
Rumah Pasien Lansia Yang Mempunyai Resiko Tinggi dan Tidak Dapat Berobat
ke Puskesmas
UNTUK PEMBAYARAN :
( Psien Lansia Stroke dan Gagal Ginjal )
Di Desa Paal Satu dan Tanjung Pendam
Tanggal 6 dan 14 Juni 2011

Transport : 4 tr x Rp 30,000 = Rp 120,000


RINCIAN BIAYA :
Jumlah Rp 120,000

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl Agustus 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima
drg. Maria Cornellia Azlina Puji Mulyaningsih
Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005 Nip. 197612182009032001
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan


Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 032/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 60,000

TERBILANG : Enam Puluh Ribu Rupiah

Biaya Transportasi Petugas an. Sarinah dkk Dalam Rangka Kunjungan Rumah,
UNTUK PEMBAYARAN : Pemantauan dan Pengawasan Pasien yang Mengalami Gangguan Jiwa
Di Desa Air Saga Tanggal 7 Juni 2011

Transport Petugas: 2 tr x Rp 30,000 = Rp 60,000


RINCIAN BIAYA :
Jumlah Rp 60,000

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl Agustus 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Sarinah


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005 Nip. 196611261987032002
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Daftar Tanda Terima Transport Petugas
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042 Dalam Rangka Pemeriksaan Sanitasi Dasar
Tanjungpandan Tempat-Tempat Umum
Di Desa Air Saga, Tanjung Pendam, Paal Satu
Dan Air Merbau
Pada Tanggal 11, 13, 14, 16 Juni 2011

Program : 024.03.06 ( Program Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kode Program/Kode Keg/Kode MAK : 024.03.06/2093.01.011/521411

Jumlah Biaya Jumlah


No Nama Gol Instansi Tanda Tangan
Hari Satuan Diterima

1 Desy Lestari III a PKM Air Saga 4 Rp 30,000 Rp 120,000 1

2 Priska Alinda II c PKM Air Saga 4 Rp 30,000 Rp 120,000 2

Jumlah Rp 240,000
Terbilang Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Air Saga, Agustus 2011

Mengetahui Lunas Dibayar : Agustus 2011


Kepala Puskesmas Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga

drg. Maria Cornellia Azlina


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005

Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan


Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Daftar Tanda Terima Transport Petugas
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042 Dalam Rangka Sanitasi Total Berbasis
Tanjungpandan Masyarakat ( Pemicuan Untuk Sadar BAB
Di Jamban )
Di Desa Air Merbau
Pada Tanggal 17 Juni 2011

Program : 024.03.06 ( Program Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kode Program/Kode Keg/Kode MAK : 024.03.06/2093.01.011/521411

Jumlah Biaya Jumlah


No Nama Gol Instansi Tanda Tangan
Hari Satuan Diterima

1 Desy Lestari III a PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 1

2 Priska Alinda II c PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 1

3 Febriyanti III a PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 2

Jumlah Rp 90,000
Terbilang Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Air Saga, Agustus 2011

Mengetahui Lunas Dibayar : Agustus 2011


Kepala Puskesmas Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga

drg. Maria Cornellia Azlina


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Daftar Tanda Terima Transport Petugas
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042 Dalam Rangka Pemeriksaan Sanitasi Dasar
Tanjungpandan Tempat Pengelolaan Makanan
Di Desa Air Saga dan Tanjung Pendam
Pada Tanggal 18 dan 20 Juni 2011

Program : 024.03.06 ( Program Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kode Program/Kode Keg/Kode MAK : 024.03.06/2093.01.011/521411

Jumlah Biaya Jumlah


No Nama Gol Instansi Tanda Tangan
Hari Satuan Diterima

1 Desy Lestari III a PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 1

2 Priska Alinda II c PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 2

Jumlah Rp 120,000
Terbilang Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Air Saga, Agustus 2011

Mengetahui Lunas Dibayar : Agustus 2011


Kepala Puskesmas Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga

drg. Maria Cornellia Azlina


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 023/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 240,000

TERBILANG : Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Biaya Transportasi Petugas an. Desy Lestari dkk Dalam Rangka Pemeriksaan
Sanitasi Dasar Tempat-Tempat Umum Di Desa Air Saga, Tanjung Pendam, Paal Satu
UNTUK PEMBAYARAN :
dan Air Merbau
Tanggal 11, 13, 14 dan 16 Juni 2011

Transport : 8 tr x Rp 30,000 = Rp 240,000


RINCIAN BIAYA :
Jumlah Rp 240,000

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl Agustus 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Desy Lestari


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005 Nip. 197907112003122009
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 024/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 120,000

TERBILANG : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Biaya Transportasi Petugas an. Desy Lestari dkk Dalam Rangka Pemeriksaan
UNTUK PEMBAYARAN : Sanitasi Dasar Tempat Pengelolaan Makanan Di Desa Air Saga dan Tanjung
Pendam Tanggal 18 dan 20 Juni 2011

Transport : 4 tr x Rp 30,000 = Rp 120,000


RINCIAN BIAYA :
Jumlah Rp 120,000

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl Agustus 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Desy Lestari


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005 Nip. 197907112003122009
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 025/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 90,000

TERBILANG : Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Biaya Transportasi Petugas an. Desy Lestari dkk Dalam Rangka Sanitasi Total
UNTUK PEMBAYARAN : Berbasis Masyarakat ( Pemicuan untuk sadar BAB di Jamban )
Di Desa Air Merbau Tanggal 17 Juni 2011

Transport : 3 tr x Rp 30,000 = Rp 90,000


RINCIAN BIAYA :
Jumlah Rp 90,000

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl Agustus 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Desy Lestari


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005 Nip. 197907112003122009
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Daftar Tanda Terima Transport Petugas
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042 Dalam Rangka Penyuluhan Dan Pelayanan
Tanjungpandan di Posyandu Balita
Pada Bulan Juni 2011

Program : 024.03.06 ( Program Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kode Program/Kode Keg/Kode MAK : 024.03.06/2093.01.011/521411

Jumlah Biaya Jumlah


No Nama Gol Instansi Tanda Tangan
Hari Satuan Diterima

1 Paouzi Rizal III b PKM Air Saga 19 Rp 30,000 Rp 570,000 1

2 Nelly Susantie II b PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 2

3 Lisa Damai Yanti II d PKM Air Saga 9 Rp 30,000 Rp 270,000 3

4 Umi Sunarsih II c PKM Air Saga 6 Rp 30,000 Rp 180,000 4

5 Sudiyarta III B PKM Air Saga 10 Rp 30,000 Rp 300,000 5

6 Emy Subaiti II d PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 6

7 Puji Mulyaningsih II a PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 7

8 Elisa Juwita III b PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 8

9 Anita II b PKM Air Saga 4 Rp 30,000 Rp 120,000 9

10 M. Kamil II a PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 10

Jumlah Rp 1,710,000
Terbilang Satu Juta Tujuh Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Air Saga, Agustus 2011

Mengetahui Lunas Dibayar : Agustus 2011


Kepala Puskesmas Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga

drg. Maria Cornellia Azlina


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005

SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG Daftar Tanda Terima Transport Petugas
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042 Dalam Rangka Penyuluhan Dan Pelayanan
Tanjungpandan di Posyandu Lansia
Pada Bulan Juni 2011

Program : 024.03.06 ( Program Bina Gizi Dan Kesehatan Ibu dan Anak
Kode Program/Kode Keg/Kode MAK : 024.03.06/2093.01.011/521411

Jumlah Biaya Jumlah


No Nama Gol Instansi Tanda Tangan
Hari Satuan Diterima

1 Lili Nurkumala III d PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 1

2 Evi Agustiningsih II b PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 2

3 Febriyanti III a PKM Air Saga 8 Rp 30,000 Rp 240,000 3

4 Lysa Oktavia II b PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 4

5 Desy Lestari III a PKM Air Saga 5 Rp 30,000 Rp 150,000 5

6 Sarni III d PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 6

7 Priska Alinda II b PKM Air Saga 6 Rp 30,000 Rp 180,000 7

8 Hermiati III d PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 8

9 Peny Ramayanti II d PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 9

10 Lusida Sitorus III d PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 10

11 Sarinah III d PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 11

12 Dede Santi II d PKM Air Saga 1 Rp 30,000 Rp 30,000 12

13 Ervina II b PKM Air Saga 2 Rp 30,000 Rp 60,000 13

Jumlah Rp1,140,000
Terbilang Satu Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Air Saga, Agustus 2011

Mengetahui Lunas Dibayar : Agustus 2011


Kepala Puskesmas Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga

drg. Maria Cornellia Azlina


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 021/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 1,710,000

TERBILANG : Satu Juta Tujuh Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Biaya Transportasi Petugas an. Paouzi Rizal dkk Dalam Rangka Penyuluhan dan
Pelayanan Posyandu Balita di Desa Air Saga, Tanjung Pendam, Air Merbau Dan
UNTUK PEMBAYARAN :
Paal Satu
Tanggal 3,4,6,7,8,9,11,13,14,15,16,18,20,21,22,23,25,27,28 Juni 2011

Transport : 57 tr x Rp 30,000 = Rp 1,710,000


RINCIAN BIAYA :
Jumlah Rp 1,710,000

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl Agustus 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Paouzi Rizal


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005 Nip. 196707061990031011
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 022/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 1,140,000

TERBILANG : Satu Juta Seratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Biaya Transportasi Petugas an. Lili Nurkumala dkk Dalam Rangka Penyuluhan dan
Pelayanan Posyandu Lansia di Desa Air Saga, Tanjung Pendam, Air Merbau Dan
UNTUK PEMBAYARAN :
Paal Satu
Tanggal 3,4,6,7,8,9,11,13,14,15,16,18,20,21,22,23,25,27,28 Juni 2011

Transport : 38 tr x Rp 30,000 = Rp 1,140,000


RINCIAN BIAYA :
Jumlah Rp 1,140,000

Air Saga, Agustus 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl Agustus 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Lili Nurkumala


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005 Nip. 196709121987032002
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 033/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 1,160,000

TERBILANG : Satu Juta Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah

Biaya Pembelian Makan Minum Dalam Rangka Kegiatan Lokmin Puskesmas


UNTUK PEMBAYARAN :
Air Saga Pada Bulan Juni Tahun 2011 dengan rincian terlampir

Air Saga, 25 Juni 2011


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl 25 Juni 2011
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Maras


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Penerima / Pengurus Barang

Wenda Sarinarulita
Nip. 198705242010012010
Lampiran 2 Perdirjen Perbendaharaan
Nomor Per : 66/PB/2005
Tanggal : 28 Desember 2005
SATKER DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG
Jl. Jenderal Sudirman Tanjungpandan ( 0719 ) 21042
Tanjungpandan

Tahun Anggaran : 2011


Nomor Bukti : 034/PKM-AS/BOK-BEL/2011
MAK : 521411

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Satker Dinas Kesehatan

JUMLAH UANG : Rp 100,000

TERBILANG : Seratus Ribu Rupiah

Biaya Pembelian ATK Dalam Rangka Kegiatan Lokmin Puskesmas Air Saga
UNTUK PEMBAYARAN :
Pada Bulan Juni Tahun 2011 dengan rincian terlampir

Air Saga, 201


Mengetahui
Kepala Puskesmas Setuju dan Lunas dibayar Tgl
Air Saga Pengelola Keuangan PKM Air Saga Yang Menerima

drg. Maria Cornellia Azlina Andreas


Nip.197203312000122002 Nip.198604172009032005
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Penerima / Pengurus Barang

Wenda Sarinarulita
Nip. 198705242010012010

Anda mungkin juga menyukai