LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI INFORMAN

Assalamualaikum Wr. Wb,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi

informan dalam penelitian yang dilakukan oleh saudara Mutia Arnisa Putri
yang berjudul Pengaruh Income dan Status Sosial terhadap Minat Tidak
Merokok pada Perokok Aktif.
Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap
diri saya dan akan dijaga kerahasiaannya oleh peneliti serta hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian. Oleh karena itu saya bersedia menjadi informan
dalam penelitian ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang, Juni 2017

Tertanda

( ......)

1
 PEDOMAN Focus Group Discussion (FGD)

Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Moderator :
Notulen :

A. Pembukaan
1. Salam dan ucapan terima kasih kepada informan.
2. Perkenalan moderator dan notulen dilanjutkan dengan informan.
3. Penjelasan tujuan FGD
4. Peraturan FGD
Partisipasi aktif dari informan
Teratur dalam berpendapat
Tidak ada jawaban yang benar atau salah
Semua informasi yang didapat di ruangan ini bersifat rahasia
Jalannya diskusi akan direkam

Pernyataan Catatan
I. Pembukaan
Penjelasan mengenai dampak merokok dalam
kehidupan baik dari segi kesehatan dan
sosioekonomi

II. Inti
2. Minat merokok berdasarkan sikap individu
- Dimana saja anda dapat mencari
informasi mengenai dampak merokok?
- Kondisi apa saja yang membuat anda
tidak ingin merokok?
- Bagaimana perasaan anda saat anda tidak
berminat untuk merokok?
- Apakah anda sering melihat iklan rokok?
- Apa pengaruh iklan rokok terhadap minat
untuk tidak merokok terhadap anda?

3. Minat merokok berdasarkan norma sosial

individu
- Apakah di keluarga anda ada yang
merokok selain anda? Siapa?
- Apakah ada keluarga anda yang
mempengaruhi anda untuk tidak
merokok?
- Pada saat kapan anda sering tidak
berminat untuk merokok?

2
 - Bagaimana tanggapan keluarga jika
melihat anda tidak merokok?
- Apa yang mendorong anda untuk tidak
membeli rokok?
- Apakah ajakan teman mempengaruhi
anda untuk tidak merokok?

4. Minat merokok berdasarkan kontrol perilaku

dari income individu
- Bagaimana kondisi ekonomi anda saat
anda ingin merokok?
- Bagaimana kondisi ekonomi anda saat
anda tidak ingin merokok?
- Apakah anda tetap merokok saat anda
memiliki sedikit uang?
- Apakah anda tidak merokok saat anda
memiliki banyak uang?
- Apakah menurut anda orang yang
merokok adalah orang yang memiliki
banyak uang?

5. Minat merokok berdasarkan kontrol perilaku

dari status sosial individu
- Menurut anda mengapa laki-laki
merokok?
- Menurut anda wajarkah apabila laki-laki
tidak merokok?
- Apakah menurut anda wanita boleh
merokok?
- Apa pendapat anda tentang wanita yang
merokok?
- Mengapa wanita ada yang merokok?
- Apakah lulusan pendidikan tertentu
menentukan tingkat minat orang untuk
tidak merokok?
- Apa pendapat anda tentang orang sarjana
yang tidak merokok?
- Apakah menurut anda pekerjaan tertentu
membuat orang tidak ingin merokok?
Seperti apa?
- Apakah setelah menikah minat merokok
anda berkurang?
- Apa tanggapan pasangan anda jika anda
merokok?
- Apa tanggapan pasangan anda jika anda
tidak merokok?

3
- Apa ada perbedaan saat merokok ketika
anda sudah menikah dan saat belum
menikah?

4
 PEDOMAN WAWANCARA PENELITIAN

PENGARUH INCOME DAN STATUS SOSIAL TERHADAP MINAT

TIDAK MEROKOK PADA PEROKOK AKTIF
(Studi Kualitatif pada Perokok Aktif di Kota Palembang)

Dari berbagai informan kunci pada penelitian ini, akan dilakukan

wawancara dengan berbagai pertanyaan sebagai berikut :

1. Pembuka

Penjelasan mengenai dampak merokok dalam kehidupan baik dari segi

kesehatan dan sosioekonomi.

2. Minat merokok berdasarkan sikap individu

- Dimana saja anda dapat mencari informasi mengenai dampak merokok?

- Kondisi apa saja yang membuat anda tidak ingin merokok?
- Bagaimana perasaan anda saat anda tidak berminat untuk merokok?
- Apakah anda sering melihat iklan rokok?
- Apa pengaruh iklan rokok terhadap minat untuk tidak merokok terhadap
anda?

3. Minat merokok berdasarkan norma sosial individu

- Apakah di keluarga anda ada yang merokok selain anda? Siapa?
- Apakah ada keluarga anda yang mempengaruhi anda untuk tidak
merokok?
- Pada saat kapan anda sering tidak berminat untuk merokok?
- Bagaimana tanggapan keluarga jika melihat anda tidak merokok?
- Apa yang mendorong anda untuk tidak membeli rokok?
- Apakah ajakan teman mempengaruhi anda untuk tidak merokok?

4. Minat merokok berdasarkan kontrol perilaku dari income individu

- Bagaimana kondisi ekonomi anda saat anda ingin merokok?

- Bagaimana kondisi ekonomi anda saat anda tidak ingin merokok?
- Apakah anda tetap merokok saat anda memiliki sedikit uang?
- Apakah anda tidak merokok saat anda memiliki banyak uang?
- Apakah menurut anda orang yang merokok adalah orang yang memiliki
banyak uang?

5
5. Minat merokok berdasarkan kontrol perilaku dari status sosial individu

- Menurut anda mengapa laki-laki merokok?

- Menurut anda wajarkah apabila laki-laki tidak merokok?
- Apakah menurut anda wanita boleh merokok?
- Apa pendapat anda tentang wanita yang merokok?
- Mengapa wanita ada yang merokok?
- Apakah lulusan pendidikan tertentu menentukan tingkat minat orang untuk
tidak merokok?
- Apa pendapat anda tentang orang sarjana yang tidak merokok?
- Apakah menurut anda pekerjaan tertentu membuat orang tidak ingin
merokok? Seperti apa?
- Apakah setelah menikah minat merokok anda berkurang?
- Apa tanggapan pasangan anda jika anda merokok?
- Apa tanggapan pasangan anda jika anda tidak merokok?
- Apa ada perbedaan saat merokok ketika anda sudah menikah dan saat
belum menikah?