STANDAR UGD PUSKESMAS

A. FALSAFAH DAN TUJUAN

Unit gawat darurat dapat memberikan pelayanan gawat darurat kepada masyarakat yang
menderita penyakit akut dan mengalami kecelakaan, sesuai dengan standar.

1. Puskesmas menyelenggarakan pelayanan gawat darurat selama 24 jam terus menerus.

Skor :

0 = Tidak pelayanan gawat darurat

1 = Ada pelayanan gawat darurat digabungkan dengan pelayanan lain.

2 = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia didalam waktu
jam kerja.

3 = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia dalam waktu 24
jam, ada perawat jaga on site.

4 = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia dalam waktu 24
jam, ada dokter dan perawat jaga on site.

5 = Ada pelayanan gawat darurat, terpisah dari pelayanan lain, tersedia dalam waktu 24
jam terus menerus, ada dokter dan perawat jaga on site, ada petugas jaga dari pelayanan
radiologi dan laboratorium on site; Petugas mampu memberikan informasi secara benar.

D.O. = Informasi pelayanan gawat darurat adalah semua keterangan tentang pelayanan
yang tersedia di UGD Puskesmas

Cara Pembuktian =

D = Jadwal jaga, daftar absen, informasi gawat darurat, laporan jaga harian.

O = Pelaksanaan Pelayanan.

W = Perawat, dokter dan petugas administrasi yang melaksanakan pelayanan gawat

darurat

2. Ada instalasi atau unit gawat darurat yang terpisah secara fungsional dari unit-unit
pelayanan lainnya.
 Skor

0 = Tidak ada instalasi/unit gawat darurat dan tidak ada pelayanan gawat darurat

1 = Tidak ada instalasi/unit gawat darurat; Ada pelayanan gawat darurat di unit kerja lain
dalam jam kerja.

2 = Tidak ada instalasi/unit gawat darurat; Ada pelayanan gawat darurat di unit kerja lain
dalam waktu 24 jam.

3 = Ada instalasi/unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada pelayanan gawat
darurat diberikan dalam jam kerja.

4 = Ada instalasi/unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada pelayanan gawat
darurat diberikan sesudah jam kerja.

5 = Ada instalasi / unit gawat darurat terpisah dari unit kerja lain; Ada pelayanan gawat
darurat diberikan selama 24 jam terus menerus.

D.O. = Parameter ini mengukur keberadaan instalasi atau unit gawat darurat secara
organisatorik dan fisik serta berlangsungnya pelayanan gawat darurat yang disediakan

C.P. =

D = SK Pembentukan Instalasi / Unit.

O = Pembangunan / ruangan dan alat-alat.

W =Kepala UGD, Dokter dan Perawat UGD.

3. Ada kebijakan dan prosedur tentang pasien yang tidak tergolong akut dan gawat yang
datang berobat di instalasi/unit gawat darurat.

Skor

0 =Tidak ada kebijakan dan prosedur.

1 =Ada kebijakan dan prosedur tidak tertulis.

2 =Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat

3 = Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan puskesmas tetapi belum
dilaksanakan.
 4 =Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan pimpinan puskesmas dan sudah ada
pelaksanaannya

5 =Ada kebijakan dan prosedur tertulis ditetapkan oleh pimpinan puskesmas; sudah ada
pelaksanaan disertai adanya evaluasi dan tindak lanjut.

D.O.= Yang dimuat dalam kebijakan adalah kriteria pasien akut dan gawat darurat serta
penanganan pasien tidak akut dan tidak gawat yang datang di Instalasi/Unit Gawat
Darurat diluar jam kerja dan pelaporan dari pasien-pasien ini. Kebijakan dan prosedur
harus ditetapkan dengan SK pimpinan Puskesmas.

C.P.=

D = SK Penetapan kebijakan, prosedur tertulis.

O = Kegiatan Pelayanan.

W = Kepala Instalasi / Unit Gawat Darurat, perawat dan dokter Gawat Darurat.

Standar 2

B. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Unit gawat darurat harus diatur, dipimpin dan di integrasikan dengan bagian lain dan instalasi
Puskesmas lainnya

1. Instalasi/unit gawat darurat dilengkapi dengan bagan organisasi disertai uraian tugas,
pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain didalam
puskesmas.

Skor

0 = Tidak ada bagan organisasi.

1 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat tanpa
uraian tugas, pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja
lain.

2 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat

disertai uraian tugas; tidak ada pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja
dengan unit kerja lain.
 3 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan sendiri di instalasi/unit gawat darurat
disertai uraian tugas dan pembagian kewenangan; Tidak ada mekanisme hubngan kerja
dengan unit kerja lain.

4 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan kepala puskesmas disertai uraian tugas dan
pembagian kewenangan; Tidak ada mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain.

5 = Ada bagan organisasi lengkap ditetapkan kepala puskesmas disertai uraian tugas,
pembagian kewenangan dan mekanisme hubungan kerja dengan unit kerja lain.

D.O. = Yang diartikan dengan bagan organisasi lengkap adalah struktur organisasi
instalasi/unit gawat darurat yang terisi pegawai lengkap yang dibutuhkan sesuai pola
ketenagaan yang ditetapkan. Bagan organisasi harus dilengkap dengan uraian tugas
pegawai, pembagian kewenangan pegawai yang ada dan prosedur atau mekanisme
hubungan kerja dengan unit kerja lain diluar instalasi/unit gawat darurat.

C.P. =

D = SK kepala puskesmas tentang struktur organisasi instalasi/unit gawat darurat,

penjabaran uraian tugas, deskripsi kewenangan, hubungan kerja dengan unit kerja lain
didalam puskesmas.

O = Unit Gawat Darurat, TU.

W = Kepala Puskesmas, Petugas UGD.

2. Ada jadwal jaga harian bagi dokter, perawat, konsulen dan petugas pendukung lain yang
bertugas di instalasi/unit gawat darurat.

Skor

0 = Tidak ada penjadwalan kerja.

1 = Ada jadwal jaga dari perawat dan petugas pendukung.

2 = Ada jadwal jaga dokter, perawat dan petugas pendukung; Tidak ada jadwal jaga dari
konsulen .

3 = Ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen.

4 = Ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen disertai prosedur
kerja.
 5 = Ada jadwal jaga dokter, perawat, petugas pendukung dan konsulen disertai prosedur
kerja dan evaluasi terhadap prosedur yang ada.

D.O. =

Yang dimaksud dengan prosedur kerja adalah SPO (standar prosedur operasi atau Protap)
untuk mengatur dan melaksanakan tugas jaga di instalasi/unit gawat darurat.

Yang dimaksud dengan petugas pendukung adalah pegawai administrasi, radiologi,

laboratorium, teknik, ambulans

Pelaksanaan baik; petugas datang sesuai dengan jadwal jaga dan tepat waktu (dapat
dilihat dari absensi).

Pengaturan jadwal dan tugas jaga ditetapkan dengan SPO.

C.P. =

D = SPO, jadwalnya jaga bulanan, daftar hadir petugas dan laporan jaga.

O = Pelaksanaan jaga.

W = Petugas jaga.

3. Ada petunjuk dan informasi yang disediakan bagi masyarakat untuk menjamin adanya
kemudahan, kelancaran dan ketertiban dalam memberikan pelayanan di instalasi/unit
gawat darurat.

Skor

0 = Tidak ada petunjuk dan informasi.

1 = Ada petunjuk tidak jelas; informasi tersedia lisan.

2 = Ada petunjuk tidak jelas; informasi tersedia tertulis, tidak lengkap , tidak ada petugas
yang dapat menjelaskannya dengan benar .

3 = Ada petunjuk tidak jelas; informasi tersedia tertulis, lengkap, tidak semua petugas
dapat menjelaskannya dengan benar .

4 = Ada petunjuk jelas; informasi tersedia tertulis, lengkap, semua petugas dapat
menjelaskannya dengan benar.
 5 = Ada petunjuk jelas; informasi tersedia tertulis, lengkap, semua petugas dapat
menjelaskannya dengan benar disertai adanya evaluasi terhadap pelaksanaan pemberian
informasi dan cara-cara menyediakan petunjuk yang jelas.

D.O. = Yang dimaksud petunjuk adalah tanda, rambu atau papan pemberitahuan yang
menunjukkan arah, lokasi dan cara mencapai unit/ instalasi Gawat Darurat. Adanya
petunjuk ini untuk memudahkan orang yang ingin mencari atau mencapai lokasi
unit/instalasi gawat darurat baik dari luar maupun dari dalam puskesmas.

Informasi yang lengkap harus disediakan tertulis dan memuat penjelasan tentang
pelayanan yang tersedia, tarif untuk pasien, tata tertib dan lain sebagainya yang
dibutuhkan oleh pasien dan keluarganya.

Untuk proses evaluasi agar diadakan angket ke pasien/keluarganya sebagai umpan balik.

C.P. =

D = Brosur, leaflet.

O = Di unit / instalasi Gawat Darurat, dilokasi yang strategis.

W =Perawat, dokter dan petugas di unit / instalasi Gawat Darurat.

C. STAF DAN PIMPINAN

Instalasi gawat darurat dipimpin oleh dokter yang telah mendapat pelatihan gawat darurat,
dibantu oleh tenaga medis, para medis perawatan, para medis non perawatan dan tenaga non
medis yang terampil

1. Ditetapkan dokter sebagai kepala instalasi/unit gawat darurat yang bertanggung jawab
atas pelayanan di UGD.

Skor

0 = Tidak ada dokter sebagai penanggung jawab.

1 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja paruh waktu.

2 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktu; belum ada SK kepala
puskesmas.

3 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktu dan sudah ada SK kepala
puskesmas.
 4 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktu dan sudah ada SK kepala
puskesmas; pernah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan tanpa
sertifikat.

5 = Ada dokter sebagai penanggung jawab; bekerja purna waktyu dan sudah ada SK
kepala puskesmas; pernah mengikuti pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan dengan
memperoleh sertifikat.

D.O. =

Yang dimaksud dengan bekerja paruh waktu adalah bahwa yang bersangkutan
mempunyai tugas pokok ditempat lain, di unit kerja diluar unit/instalasi gawat darurat.
Bekerja purna waktu adalah bekerja secara penuh di unit/instalasi gawat darurat.

Yang dimaksud dengan pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan adalah pelatihan

yang diselenggarakan oleh kalangan profesi atau Departemen Kesehatan dengan
memberikan sertifikat PPGD atau sejenisnya (ATLS, ACLS).

C.P. =

D: SK pengangkatan, Sertifikat PPGD / ATLS / ACLS.

O: Pelayanan di gawat darurat.

W: Kepala Unit.

2. Ditetapkan perawat sebagai penanggung jawab pelayanan keperawatan di unit/instalasi

gawat darurat.

Skor

0 = Tidak ada perawat sebagai penanggung jawab .

1 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja paruh waktu.

2 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu; belum ada
SK Kepala Puskesmas

3 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu; Sudah ada
SK Kepala Puskesmas

4 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu; Sudah ada
SK Kepala Puskesmas pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan tanpa sertifikat.
 5 = Sudah ada perawat sebagai penanggung jawab dan bekerja purna waktu; Sudah ada
SK Kepala Puskesmas pernah mengikuti pelatihan kegawatdaruratan dengan sertifikat.

D.O. = Periksa DO pada S.3.P.1.

C.P. =

D: SK pengangkatan, Sertifikat PPGD.

O: Pelayanan di gawat darurat.

W: Kepala Unit.

3. Jumlah, jenis dan kualifikasi tenaga yang tersedia sesuai dengan kebutuhan pasien.

Skor

0 = Jumlah dan kualifikasi tidak memenuhi kebutuhan

1 = Tersedia tenaga perawat; belum terlatih; belum cukup jumlahnya.

2 = Tersedia tenaga perawat dan dokter; belum terlatih; belum cukup jumlahnya.

3 = Tersedia tenaga perawat dan dokter; sudah terlatih; belum cukup jumlahnya.

4 = Tersedia tenaga perawat, dokter; sudah terlatih tetapi tidak cukup jumlahnya.

5 =Tersedia tenaga perawat, dokter, cukup jumlahnya serta sudah mengikuti pelatihan
penanggulangan kegawatdaruratan.

D.O. = Kecukupan jumlah dan kualifikasi tenaga perawat, dokter harus ditetapkan
melalui penetapan pola ketenagaan di unit/instlasi gawat darurat. Pola ketenagaan ini
harus ditetapkan dengan SK kepala puskesmas.

Pelatihan penanggulangan kegawatdaruratan harus dibuktikan dengan sertifikat PPGD,

ATLS atau ACLS.

C.P. =

D = Ketetapkan Pola Ketenagaan Unit/Instalasi Gawat Darurat, SK pengangkatan

pegawai UGD, sertifikat/bukti pelatihan, uraian tugas masing-masing petugas.

O = Instalasi Gawat Darurat, Bagian kepegawaian.

W = Penanggung jawab/Kepala UGD .

4. Semua dokter dan tenaga keperawatan mampu melakukan teknik pertolongan hidup dasar
(Basic Life Support).

Skor

0 = Tidak pernah ada pelatihan bagi tenaga unit/instalasi gawat darurat.

1 = Ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga perawat

2 = Ada pelatihan tidak teratur untuk tenaga dokter

3 = Ada pelatihan tidak teratur untuk sebagian kecil tenaga dokter dan perawat

4 = Ada pelatihan teratur untuk sebagian besar tenaga dokter dan perawat

5 = Ada pelatihan teratur untuk semua tenaga dokter dan perawat

D.O. = Kemampuan melakukan teknik pertolongan hidup dasar (Basic Life Support)
diperoleh melalui pelatihan-pelatihan yang harus dilakukan oleh rumah sakit bagi tenaga
staf yang bekerja di unit/instalasi gawat darurat;

C.P. =

D = Daftar pegawai UGD, bukti pelatihan .

O = UGD

W =Pegawai UGD .

5. Informasi tentang pelayanan yang diperlukan sudah dikomunikasikan kepada staf yang
berkepentingan sebelum pasien sampai.

Skor

0 = Tidak ada sistem informasi yang digunakan

1 = Sistem informasi sedang dalam proses penyusunan.

2 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas akan tetapi belum
disosialisasikan.
 3 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas akan tetapi sudah
disosialisasikan.

4 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas akan tetapi sudah
disosialisasikan, sistem belum berjalan lancar.

5 = Sistem informasi sudah ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas akan tetapi sudah
disosialisasikan, sistem sudah berjalan lancar.

D.O. = Dalam sistem informasi ini yang perlu diatur adalah muatan informasi yang
dibutuhkan, media menyampaikan informasi yang harus tersedia dan disampaikan.

Muatan informasi berisikan segala sesuatu tentang kemampuan pelayanan gawat darurat
dan pelayanan medis lainnya untuk menangani pasien gawat darurat yang akan
disampaikan kepada pasien/keluarga yang meminta informasi, termasuk pelayanan untuk
bencana massal (disaster).

C.P. =

D = Sistem informasi yang ditetapkan : untuk Rutin maupun untuk Bencana massal.

O = Unit Gawat Darurat, Komite Medik.

W = Staf penerima pasien Gawat Darurat, perawat UGD.

D. FASILITAS DAN PERALATAN

Fasilitas yang disediakan harus menjamin efektivitas bagi pelayanan pasien gawat darurat dalam
waktu 24 jam terus menerus.

1. Ada kemudahan bagi kendaraan roda empat dari luar untuk mencapai lokasi Instalasi/
Unit Gawat Daurat di puskesmas, dan kemudahan transportasi pasien dari dan ke UGD
dari arah dalam puskesmas.

Skor

:0 = Tidak ada akses

1 = Ada akses tak langsung

2 = Ada akses langsung, tetapi tidak dapat dicapai dari arah dalam RS

3 = Ada akses langsung, tetapi sukar dicapai dari arah dalam RS

 4 = Ada akses langsung, mudah dicapai dari luar dan dari dalam tetapi tidak tersedia
tempat parkir khusus Ambulance atau sebaliknya.

5 =Ada akses langsung, mudah dicapai dari luar dan dari dalam dan ada lahan parkir bagi
ambulance.

D.O:

Akses langsung artinya, kendaraan roda empat dapat sampai ke UGD tanpa hambatan.

Akses tidak langsung artinya, kendaraan roda empat sukar mencapai UGD.

Tidak ada akses artinya kendaraan roda empat/ambulance tidak dapat mencapai UGD.

C.P.:

D : Denah

W: Pasien, Keluarga, masyarakat, petugas RS

O : Lokasi UGD.

2. Ada pemisahan tempat pemeriksaan dan tindakan sesuai dengan kondisi penyakitnya.

Skor

: 0=Tidak ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus

1=Ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi bergabung dengan Unit kerja lain

2=Ada tempat pemeriksaan dan tindakan khusus tetapi kasus medical dan bedah
digabung

3=Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah tetapi sebagian
ruang lain belum lengkap.

4=Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah belum ada ruangan
petugas dan ruang tunggu keluarga, fungsi belum berjalan baik

5=Pemeriksaan dan tindakan untuk kasus medical dan bedah terpisah, ruangan-ruangan
lain lengkap, fungsi berjalan baik.

D.O:

Ruangan di UGD meliputi :

 Tempat triase

Tempat tindakan khusus yaitu resusitasi

Ruang tindakan : a. Medical

b. Bedah

Ruang observasi

Ruang tunggu keluarga

Ruang istirahat petugas

C.P.:

D : Denah

O : Ruangan Instalasi/Unit Gawat Darurat

W: --

3. Pengadaan dan penyediaan peralatan, obat, bahan, cairan infus dilakukan sesuai dengan
standar pada Buku Pedoman Pelayanan Gawat Darurat.

Skor:

0=Tidak ada obat dan alat untuk life saving

1=Ada obat, tidak ada alat, atau sebaliknya

2=Ada obat, ada alat tak lengkap

3=Ada obat, ada alat cukup

4=Ada obat, alat lengkap

5=Ada obat, alat sangat lengkap/sesuai dengan standar

D.O:

Obat dan alat sangat lengkap : sesuai dengan standar yang tercantum dalam buku
Pedoman Pelayanan Gawat Darurat Puskesmas
 C.P.:

D : Daftar alat dan obat untuk life sving. Prosedur / SPO pengadaan / penyediaan obat /
alat

O : Alat dan obat pelaksanaan pelayanan

W: Petugas

4. Ada sistem komunikasi untuk menjamin kelancaran hubungan antara unit gawat darurat
dengan :
- unit lain di dalam dan di luar Puskesmas yang terkait
- rumah sakit dan sarana kesehatan lainnya
- pelayanan ambulance

Skor :

0=Sarana komunikasi sangat minim; tidak ada prosedur.

1=Sarana komunikasi cukup memadai; tidak ada prosedur.

2=Sarana komunikasi cukup memadai; ada prosedur tetapi tidak lengkap.

3=Sarana komunikasi cukup baik; ada prosedur lengkap.

4=Sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap tetapi belum berfungsi baik.

5=Sarana komunikasi cukup baik, ada prosedur lengkap dan berfungsi dengan baik.

DO:

Sarana komunikasi minim: unit/instalasi gawat darurat tidak mempunyai telepon intern
maupun extern

Sarana komunikasi cukup memadai : unit/instalasi gawat darurat mempunyai telepon

intern dan extern. Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat melalui telepon sentral
rumah sakit

Sarana komunikasi cukup baik : unit/instalasi gawat darurat mempunyai telepon intern
dan extern. Hubungan keluar unit/instalasi gawat darurat dapat langsung
 Yang dimaksud dengan prosedur adalah standar prosedur operasi yang harus ditetapkan
tertulis oleh Kepala Puskesmas

CP:

D : Sistem komunikasi, sarana komunikasi, SPO

O : Pelaksanaan

W : Petugas gawat darurat

5. Ada ketentuan tentang pemeriksaan, pemeliharaan dan perbaikan peralatan secara berkala

Skor:

0=Tidak ada ketentuan

1=Ada ketentuan tidak tertulis

2=Ada ketentuan tertulis tetapi tidak lengkap

3=Ada ketentuan tertulis, lengkap, akan tetapi belum dilaksanakan

4=Ada ketentuan tertulis, lengkap, sebagian besar sudah dilaksanakan

5=Ada ketentuan tertulis, lengkap, semua sudah dilaksanakan

DO:

Yang dimaksud dengan ketentuan disini adalah Juklak atau prosedur (SPO) yang
mengatur tentang adanya daftar peralatan yang berada dan digunakan di unit/instalasi
gawat darurat, skedul pemeriksaan/pemeliharaan peralatan, kalibrasi peralatan, prosedur
perbaikannya jika rusak, penggantian (replacement) peralatan dan petugas yang diberi
tanggung jawab untuk melasanakan ketentuan ini.

Yang dimaksud dengan semua sudah dilaksanakan adalah jika semua peralatan sudah
menjalani pemeriksaan dan pemeliharaan secara berkala, dan alat siap pakai.

C.P:

D : Daftar perlatan, Juklak/SPO, bukti pemeliharaan

 O : lingkungan UGD

W : petugas yang diberi tanggung jawab

STANDAR 5.

E. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Harus ada kebijakan dan prosedur pelaksanaan tertulis di unit yang selalu ditinjau dan
disempurnakan (bila perlu) dan mudah dilihat oleh seluruh petugas.

1. Ditetapkan kebijakan tentang TRIASE

Skor:

0=Tidak ada kebijakan

1=Kebijakan dalam proses penyusunan

2=Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan

3=Ada kebijakan, sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan

4=Ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan oleh perawat

5=Ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan oleh dokter

D.O:

TRIASE adalah system :

Seleksi terhadap keluhan atau masalah penderita dalam situasi sehari-hari

Seleksi penderita atau korban akibat adanya bencana

Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertukis yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan Triase di unit/instalasi gawat
darurat, memuat juga Juklak/SPO
 C.P.:

D : Kebijakan, SPO, ketentuan tertulis di unit gawat darurat, pelaksanaan

O : Pelaksanaan TRIASE

W: Petugas Triase.

2. Ditetapkan kebijakan tentang pasien yang perlu dirujuk ke rumah sakit lain.

Skor :

0 =Tidak ada kebijakan

1 =Kebijakan dalam proses penyusunan

2 =Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan

3 =Ada kebijakan, sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan

4 =Ada kebijakan, sudah lengkap, pelaksanaan tidak sesuai Juklak/SPO

5 =Ada ketentuan, sudah lengkap, pelaksanakaan sesuai Juklak/SPO

D.O:

Yang dimaksudkan rujukan disini adalah pengiriman pasien untuk dilakukan pemeriksaan
diagnostik/therapy atau pasien yang dikirim untuk alih rawat

Untuk hal-hal tertentu dalam keadaan tertentu pemeriksaan spesimen juga dapat
dimasukkan kedalam ketentuan rujukan ini.

Yang dimaksud kebijakan disini adalahg ketentuan tertulis ketentuan tertulis yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang pelaksanaan dari ketentuan ini,
termasuk Juklak/SPO.

C.P:

D : Juklak/SPO, laporan berkala, Daftar pasien yang dirujuk

O : Pelaksanaan SPO

W : Dokter dan perawat

3. Ditetapkan kebijakan tentang penggunaan obat dan peralatan untuk life saving.

Skor :

0=Tidak ada kebijakan

1=Kebijakan dalam proses penyusunan

2=Ada kebijakan tetapi belum lengkap dan belum dilaksanakan

3=Ada kebijakan , sudah lengkap, tetapi belum dilaksanakan

4=Ada kebijakan, sudah lengkap, pelaksanaan belum sesuai Juklak/SPO

5=Ada kebijakan, sudah lengkap, dilaksanakan sesuai Juklak/SPO

D.O :

Yang dimaksud dengan kebijakan disini adalah ketentuan tertulis yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit yang mengatur tentang penggunaan obat dan peralatan life-saving,
termasuk juga Juklak dan SPO

C.P:

D : Kebijakan, Juklak/Protap, SK penetapan, pelaksanaan

O : Pelaksanaan protap

W : Petugas

4. Ditetapkan kebijakan, program, prosedur penanggulangan bencana (Disaster Plan) yang

mungkin terjadi didalam atau di luar rumah sakit.

Skor:

0=Tidak ada program

1=Program sedang dalam proses penyusunan

 2=Ada program tidak lengkap

3=Ada program lengkap tetapi belum dilaksanakan latihan

4=Ada program lengkap, sudah dilaksanakan latihan tetapi belum baik

5=Ada progran lengkap dan sudah dilaksanakan latihan dengan teratur

D.O:

Program harus berisi

Methodologi

Organisasi

Perencanaan SDM

Perencanaan Logistik

Perencanaan Komunikasi

Perencanaan transportasi

Pelaporan

Bencana/disaster yang mungkin terjadi dapat dalam bentuk a.l. : kebakaran, keracunan
massal, gempa bumi dan kecelakaan massal.

C.P:

D : Program, Pelaksanaan Latihan

O:-

W:-

STANDAR 7.

F. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Ada upaya penilaian kemampuan dan hasil pelayanan instalasi gawat darurat secara terus
menerus.
1. Data dan informasi tentang pelayanan gawat darurat serta analisis nya disediakan dan
disampaikan kepada unit lain yang terkait.

Skor

0=Tidak ada pengumpulan data.

1=Ada pengumpulan data, tetapi tidak teratur.

2=Ada pengumpulan, teratur, belum diolah.

3=Ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah.

4=Ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah disertai analisisnya.

5=Ada pengumpulan data, teratur, sudah diolah disertai analisis; Informasi sudah
disampaikan ke unit kerja lain yang terkait.

D.O.=

Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisa. Informasi ini harus paling sedikit
memuat :

* jumlah kunjungan

* penggunaan pemeriksaan penunjang

* pola penyakit dan kecelakaan (10 terbanyak)

* angka kematian

* kasus mediko-legal (visum et repertum)

Angka kematian adalah:

Death on arrival.

Kematian di UGD.

C.P.:
 D=Laporan tertulis, buletin / majalah ilmiah, informasi di papan untuk masyarakat
umum.

O=Instalasi UGD.

W=Kepala UGD, staf, petugas unit terkait.

2. Dilakukan evaluasi mengenai penanganan kasus kecelakaan dan kasus medis paling
sedikit setahun sekali.

Skor

0=Tidak ada kasus kecelakaan.

1=Ada kasus kecelakaan dan medis tetapi tidak pernah didata.

2=Ada data tentang kasus kecelakaan dan kasus medis tetapi dimasukkan kedalam kasus
kasus umum.

3=Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis tetapi belum pernah dianalisis dan
dievaluasi.

4=Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis; dilakukan evaluasi dan analisis tetapi
tidak teratur.

5=Ada data tentang kasus kecelakaan dan medis; dilakukan evaluasi dan analisis secara
teratur dan berkala.

D.O.=

Penekanan parameter ini adalah pada evaluasi penanganan kasus True emergency.

Evaluasi mengandung:

Jumlah kasus.

Jenis.

Rujukan.

Umpan balik hasil penanganan.

Kematian.
 C.P.=

D=Data UGD, informasi teratur tentang kasus kecelakaan, bukti analisis dan evaluasi .

O=Rekam Medik, UGD

W=Petugas Rekam Medik Puskesmas, petugas UGD

3. Ketentuan tentang Informed Consent (IC) telah dilaksanakan oleh staf medis dan
perawat.

Skor

0=Tidak ada prosedur IC; Tidak ada formulir IC.

1=Tidak ada prosedur IC; Ada formulir IC ditetapkan sendiri oleh IGD;

2=Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan sendiri oleh IGD, tetapi belum dilaksanakan.

3=Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan sendiri oleh IGD, sudah dilaksanakan

4=Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sudah
dilaksanakan.

5=Ada prosedur dan formulir IC, ditetapkan oleh Kepala Puskesmas , sudah dilaksanakan
disertai adanya evaluasi/audit dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan ketentuan tentang
IC.

D.O.=

Pengaturan IC dalam bentuk ketentuan atau peraturan rumah sakit harus dibuat tertulis
dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas mengacu pada pedoman yang dimuat dalam :

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 585/MENKES/PER/X/1989 tentang

Persetujuan Tindakan Medik;

Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK. 00.06.3.5.1866, tanggal 21

April 1999 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent).

C.P.=
D=SK Kepala Puskesmas , Juklak/SPO IC, hasil evaluasi, laporan

O=Observasi: pelayanan

W=Wawancara: perawat, staf medis.