Document SK KARS TTG TDD PDF
Document SK KARS TTG TDD PDF
TENTANG
ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012
TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
MENETAPKAN:
Kedua : Daftar Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
Tidak Dapat Diterapkan (TDD) terlampir dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Daftar Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
Tidak Dapat Diterapkan (TDD)menjadi acuan bagi surveior dalam
melakukan survei akreditasi dan rumah sakit dalam membuat self
assesment, yang akan dilaporkan kepada Komisi Akreditasi Rumah
Sakit saat mengajukan survei akreditasi.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14 Oktober 2016
2
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No. 0011802402
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
NOMOR 2474/KARS/SK/X/2016
TENTANG
ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012
TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
PMKP
TKP
1. Std TKP Mereka yang bertanggung TDD, untuk RS yang tidak TDD bersyarat
1.2 jawab atas tata kelola, digunakan sebagai wahana
memberikan persetujuan Pendidikan .
EP 3
atasstrategi rumah sakit dan
program yang terkait dengan
pendidikan para profesional
kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu
program.
MFK
3 MFK 6.1 Bila terdapat badan Bila di RS tidak terdapat unit Badan
EP 3 independen dalam fasilitas independen (pihak independen
pelayanan pasien yang akan ketiga/penyewa lahan/tenant)
disurvei, rumah sakit dalam fasilitas pelayanan pasien
memastikan bahwa unit / lingkungan RS yang disurvei,
tersebut mematuhi rencana maka RS perlu membuat
kesiapan menghadapi kebijakan bahwa di RS tsb tidak
bencana. ada unit independen, dan
berdasarkan telusur memang
tidak ada penyewa lahan,
sehingga EP ini dianggap TDD.
Std 10.1 EP Air yang digunakan untuk Bila rumah sakit tidak Pelayanan
2 hemodialisis/chronic renal mempunyai pelayanan hemodialisis
dialysis diperiksa secara hemodialysis/Chronic renal
teratur. dyalisis; TDD
4
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No. 0011802402
KPS
8 KPS 15 EP Rumah sakit mempunyai Bila tidak ada tenaga kesehatan Staf profesional
6 proses untuk memastikan lainnya dengan kriteria di EP ini, lain yang non
bahwa staf lainya yang bukan maka perlu disusun dulu pegawai RS
pegawai rumah sakit tetapi kebijakan bahwa RS ini tidak
mendampingi dokter praktik mempekerjakan tenaga kesehatan
pribadi dan memberikan lainnya yang bukan pegawai RS
pelayanan kepada pasien tetapi mendampingi dokter
rumah sakit memiliki praktik pribadi dan memberikan
kredensial yang sahih dan pelayanan kepada pasien RS ini ,
sebanding dengan persyaratan sehingga EP ini menjadi TDD
kredensial rumah sakit
MPO
1 MPO 3 EP 2 Bahan yang terkontrol Bila RS ini tidak memiliki atau Bahan terkontrol
dilaporkan secara akurat menggunakan bahan yang (narkotika &
sesuai undang-undang dan terkontrol, maka perlu ditetapkan psikotropika)
peraturan yang berlaku kebijakan bahwa RS ini
tidaktidak memiliki atau
menggunakan bahan yang
terkontrol, sehingga EP ini
menjadi TDD.
2 MPO 3.1 Kebijakan rumah sakit Bila RS tidak memproduksi Produk nutrisi
EP1 menjabarkan cara Nutrisi Parenteral : TDD parenteral
penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi
3 MPO 3.1 Kebijakan rumah sakit Bila RS ini tidak memiliki atau Obat /bahan
EP2 menjabarkan cara menggunakan obat radioaktif : radio aktif
penyimpanan obat radioaktif, TDD
untuk keperluan investigasi
dan sejenisnya
4 MPO 3.1 Kebijakan rumah sakit Bila RS ini tidak memiliki atau Obat sampel/obat
EP3 menjabarkan cara obat menggunakan obat sampel/obat gratis dari
sampel disimpan dan gratis dari pemerintah ; TDD pemerintah
dikendalikan
6
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No. 0011802402
APK
AP
1 AP 5 EP 4 Pelayanan lab diluar RS Kalau tidak ada pelayanan Lab Pelayanan Lab
dipilih berdasarkan reputasi Luar, maka EP ini : TDD Luar
yg baik dan yg memenuhi UU
dan peraturan.
2 AP 5. EP 5 Pasien diberi tahu bila ada Kalau tidak ada pemeriksaan Lab Pengiriman ke
hubungan antara Dr yg Luar maka EP ini :TDD Lab luar
merujuk dgn yan lab diluar
RS.(lih.juga TKP.6.1, EP 1)
3 AP 5.7 EP 4 Ditetapkan nilai normal& Rujukan nilai normal sesuai Rentang nilai
rentang nilai yg digunakan dengan geografi bukan menjadi (nilai normal)
utk interpretasi & pelaporan
tugas Lab RS untuk menetapkan, sesuai demografi
hasil labklinis. jadi kalau tidak ada rujukan dari
Reagensia atau dari organisasi
EP4. sesuai dengan
PDS-PatKlin, maka TDD.
geografi dan demografi RS.
Akan tetapi rentang nilai (nilai
normal) sesuai demografi tetap
harus ada tidak TDD
Jadi kalau ada rentang nilai
sesuai demografi skor 10
7
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No. 0011802402
7 AP 6.1 EP 2 Pasien diberi tahu ttg Kalau tidak ada pemeriksaan Pemeriksaan
hubungan Dr yg merujuk dan radiologi yang dikirim keluar radiologi diluar
yan diluar RS tsb. Utk yan maka EP ini TDD RS
radiologi & diagnostik
Kalau RS menetapkan semua
imajing (lih.juga TKP.6.1, EP
permintaan pemeriksaan
1)
radiologi dikirim ke radiologi
diluar RS, tidak ada yang dikirim
langsung oleh dokter klinisi,
maka : TDD
9 AP 6.9 EP 4 Laporan tahunan data kontrol Kalau tidak ada pemeriksaan Laporan kontrol
mutu dari unit radiologi diluar radiologi yang dikirim keluar RS, mutu radiologi
RS diserahkan kepada maka EP ini TDD luar RS
pimpinan untuk digunakan
dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaharuan
perjanjian
PP
2 PP 3.4 EP 2 Asuhan pasien dengan alat Kalau RS tidak ada pelayanan Pelayanan ICU
bantu hidup diarahkan oleh ICU maka EP ini TDD (misal RS
kebijakan & prosedur yg Rehab)
sesuai.
8
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No. 0011802402
3 PP 3.4 EP 3 Pasien koma &pasien yang Kalau RS tidak ada pelayanan Alat bantu hidup
dgn alat bantu hidup ICU maka hanya pelayanan
menerima asuhan sesuai pasien koma yang dinilai,
kebijakan & prosedur. sedangkan alat bantu hidup tidak
dinilai ( TDD ), bisa pada RS
khusus Rehab
PAB
1 PAB 2 EP 5 Seorang individu yg Kalau RS punya kebijakan tidak Staf anestesi non
kompeten (qualified) ada dokter anestesi dari luar RS karyawan yang
bertanggung jawab untuk yang bukan staf medis baik purna membantu
pengelolaan pelayanan waktu maupun paruh waktu yang pelayanan
anestesi (termasuk sedasi bekerja di RS, maka EP ini TDD anestesi di RS
moderat dan dalam)
merekomendasikan sumber
luar untuk pelayanan anestesi
(termasuk sedasi moderat dan
dalam) yg ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat.juga
KPS.3.3, EP 1)
MKI
3 MKI 21 EP Informasi ilmiah terkini dan Kalau RS tidak ada proses Informasi ilmiah
2 informasi lain untuk pendidikan klinik maka EP ini terkini utk
mendukung pendidikan klinik TDD pendidikan klinis
4 MKI 21 EP Informasi ilmiah terkini dan Kalau RS tidak punya program Program riset di
3 informasi lain untuk riset, maka EP ini TDD RS
mendukung riset
SKP
HPK
11
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No. 0011802402
Program Reguler bisa rekam medis
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
Persetujuan didokumentasikan
8 HPK Pada RS yang mengikuti Persetujuan
dalam rekam medis pasien
8 EP 4 Program Khusus EP ini pasien/keluarga
disertai tandatangan atau
TDD utkikut penelitian
catatan persetujuan lisan.
didokumentasikan
Pada RS yang mengikuti
dalam berkas rekam
Program Reguler bisa
medis
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
Rumah sakit mempunyai
9 HPK Pada RS yang mengikuti Ada Komite yang
sebuah komite atau mekanisme
9 EP 1 Program Khusus EP ini mengawasi kegiatan
lain untuk mengawasi seluruh
TDD penelitian di RS
kegiatan penelitian di rumah
sakit. Pada RS yang mengikuti
Program Reguler bisa
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
Rumah sakit mengembangkan
10 HPK Pada RS yang mengikuti Pernyataan RS
suatu pernyataan jelas
9 EP 2 Program Khusus EP ini tentang pengawasan
mengenai maksud untuk
TDD kegiatan penelitian
pengawasan kegiatan.
Pada RS yang mengikuti
Program Reguler bisa
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
Kegiatan pengawasan
11 HPK Pada RS yang mengikuti Penelaahan prosedur
mencakup penelaahan prosedur
9 EP 3 Program Khusus EP ini
TDD
Pada RS yang mengikuti
Program Reguler bisa
TDD bila di RS tersebut
tidak melakukan clinical
trial
Rumah sakit mendukung
12 HPK Pada RS yang tidak Pilihan
pilihan pasien dan keluarganya
10 EP melakukan Program pasien/keluarga utk
untuk menyumbangkan organ
1 Transplantasi organ EP ini donasi organ tubuh
tubuh dan jaringan tubuh
TDD
lainnya.
MGDs
13
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Epiwalk Lt. 7 unit 716 B
Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 29941552. 29941553 Fax (021) 29941317.
Email : info@kars.or.id Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek No. 0011802402
Terbentuk dan berfungsinya
4 MDG Pada RS Khusus EP ini Tim PONEK- RS
Tim PONEK Rumah Sakit
s I EP TDD kecuali pada RSIA
4
Pada RS dengan Program
Khusus EP ini TDD
Terlaksananya pelatihan untuk
5 MDG Pada RS Khusus EP ini Pelatihan tim
meningkatkan kemampuan
s I EP TDD kecuali pada RSIA PONEK
teknis Tim PONEK sesuai
5
standar Pada RS dengan Program
Khusus EP ini TDD
Pimpinan RS berpartisipasi
7 MDgs Pada RS dengan Program Partisipasi Pimpinan
dalam menyusun rencana
II Khusus EP ini TDD dalam menyusun
pelayanan penanggulangan
rencana
HIV/AIDS Pada RS Program Reguler
EP ini Bisa TDD apabila
RS bukan merupakan RS
rujukan HIV/AID yang
ditetapkan oleh Dinkes
Pimpinan RS berpartisipasi
8. MDG Standar ini hanya berlaku Partisipasi Direktur
dalam menyusun rencana
s III untuk RS Umum dan RS dalam menyusun
pelayanan DOTS TB
EP 1 dengan pelayanan Paru Program
Diluar ini TDD
PPI
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14 Oktober 2016
14