PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI KEC.GUNUNG TIMANG
Jln A. Yani No.175 RT.04 Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Kode Pos. 73862

FORM MONITORING PELAKSANAAN

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS KANDUI
Periode : .

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien

Apakah pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas

1 pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi
pasien

Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pemberian

2
obat, darah, atau produk darah

Apakah pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah

3
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis

Apakah pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan

4
dan tindakan/prosedur

Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

5
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi

Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang efektif

Apakah perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon

6 atau hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah

Apakah perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil

7 pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima
perintah

Apakah perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh

8
pemberi perintah atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan

Apakah kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

9 verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon
secara konsisten

Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu

Diwaspadai ( High-Alert)

10 Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan agar memuat

proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label obat
 dan penyimpanan elektrolit konsentrat

11 Apakah dilakukan implementasi dari kebijakan dan prosedur

Apakah Elektrolit konsentrat dan obat yang disimpan pada unit

12 pelayanan pasien diberi label yang jelas dan disimpan pada area
yang dibatasi ketat

Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat Prosedur,

Tepat Pasien

Apakah Puskesmas melakukan identifikasi lokasi tindakan

13 bedah minor dan prosedur dental dan melibatkan pasien di
dalam proses identifikasi tersebut

Apakah kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk

mendukung proses yang seragam untuk memastikan tepat
14
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, prosedur medis dan
dental yang dilaksanakan

Sasaran V : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan

Kesehatan

Apakah Puskesmas mengadopsi/mengadaptasi pedoman hand

15 hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara
umum

Apakah kebijakan /prosedur dikembangkan untuk mengarahkan

16 pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan

Sasaran VI : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Apakah dilakukan proses asesmen awal atas pasien terhadap
17 risiko jatuh dan dilakukan asesmen ulang pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan
Apakah terdapat langkah-langkah yang diterapkan untuk
18 mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen
dianggap berisiko jatuh
Apakah langkah-langkah tersebut dimonitor hasilnya, baik
19 keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari
kejadian tidak diharapkan
Apakah kebijakan/prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
20
pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDUI KEC.GUNUNG TIMANG
Jln A. Yani No.175 RT.04 Desa Kandui Kecamatan Gunung Timang Kode Pos. 73862

FORM MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS KANDUI

Periode : .

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK KET
YA
PELAYANAN GAWAT DARURAT
Apakah jumlah pasien true emergency yang
1 mendapat pertolongan > 5 menit memenuhi
standar yaitu 3% ?
Apakah jumlah keterlambatan pelayanan
2 rujukan yang menggunakan ambulans dalam
satu bulan memenuhi standar yaitu 10% ?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai
3
SOP?
PELAYANAN RAWAT JALAN
Apakah jumlah pasien rawat jalan yang
4 menunggu lebih dari 15 menit memenuhi
standar yaitu 1%
Apakah jumlah rekam medis pasien yang
5 berkunjung yang tidak lengkap dalam satu bulan
memenuhi standar yaitu 2% ?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai
6
SOP?
PELAYANAN RAWAT INAP
Apakah jumlah kasus infeksi aliran darah perifer
7 karena jarum infus per bulan memenuhi standar
yaitu 10% ?
Apakah jumlah pasien pulang paksa denga
alasan yang berhubungan dengan ketidakpuasan
8
pasien terhadap pelayanan dalam satu bulan
memenuhi standar yaitu 3% ?
Apakah jumlah catatan rekam medis yang
belum lengkap dan benar dalam 14 hari setelah
9
pasien pulang per bulan memenuhi standar yaitu
1% ?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai
10
SOP?
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN
ANAK
Apakah jumlah BBLR 2000 2500 gram tanpa
11 komplikasi yang berhasil ditangani memenuhi
standar yaitu 100% ?
Apakah jumlah ibu melahirkan yang meninggal
12 karena perdarahan per bulan memenuhi standar
yaitu 0 % ?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai
13
SOP?
PELAYANAN LABORATORIUM

14 Apakah jumlah pasien yang menerima hasil

yang salah memenuhi standar yaitu 0% ?

15 Apakah jumlah pasien yang menerima hasil

yang salah memenuhi standar yaitu 0%?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai
16
SOP?
 PELAYANAN APOTEK

17 Apakah jumlah pasien rawat jalan yang

menerima obat memenuhi standar yaitu 3% ?

19 Apakah jumlah kesalahan penyerahan obat per

bulan memenuhi standar yaitu 0% ?
Apakah seluruh tindakan dilaksanakan sesuai
20
SOP?

Kandui, .........................
Ketua Tim Mutu Auditor,

PARNA SIMBOLON __________________

NIP.19720206 199503 1 002 NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

FRIT TARONG, SKM

NIP. 19750527 199603 1
006