BORANG S4

JABATAN KIMIA MALAYSIA

PERMINTAAN ANALISIS KIMIA PESTICIDE

No. Makmal ( PJ ) : Kod Balai ( * ) :

( Kosongkan untuk diisi oleh Jabatan Ini )

Bekalan ( * ) : . Minggu ( * ) : ..

Tarikh Terima :.

( Kosongkan untuk diisi oleh Jabatan ini )

Sila patuhi jadual persampelan tahunan mengikut Program Kawalan Mutu Air Minum Kebangsaan

( Kosongkan ruang-ruang disebelah kanan untuk diisi

Oleh Jabatan Ini )
TEMPAT MENCONTOH ( ** )
TARIKH PERCONTOHAN (*)
MASA MENCONTOH (*)
JENIS AIR (*)
pH (*)
Baki Klorin Bebas ( mg/l )
Kekeruhan ( NTU )
Warna / TCU ( Hazen )
BOTOL ( *** )

( Tandakan ( / ) di ruang sebelah kanan bagi botol-botol yang dikemukakan )

BOTOL K1 { Pesticide } - AIR TERAWAT ( 13 )
BOTOL K2 { Pesticide } - AIR MENTAH ( 02 )

NOTA :
BOTOL JENIS DAN SAIZ BEKAS PENGAWETAN
1 Liter, amber kaca dengan teflon
K1 Air berklorin ( Air Terawat ) : 1 gram asid askorbik, Penyejukkan 4 - 10C
teflon Liner
1 Liter, amber kaca dengan teflon
K2 Air tidak berklorin ( Air Mentah ) : tanpa asid askorbik, Penyejukkan 4 - 10C
teflon Liner

Botol - botol yang perlu dihantar adalah :

Air Mentah ( 02 ) K2
Air Dirawat ( 13 ) K1

( * ) Isikan ruang d sebelah kanan sewajarnya

( ** ) Isikan Nombor Stesen Persampelan mengikut TURUTAN MENAIK
( *** ) Tandakan ( / ) diruang sebelah kanan botol-botol yang dikemukakan

Nama Penuh Pencontoh : .

Pejabat Kesihatan Daerah : ..
Alamat Lengkap :
Nombor Telefon :
Nombor Faksimili : ..